综述：区域麻醉和疼痛干预后的神经功能缺损：回顾当前护理标准

《Pain and Therapy》：Neurological Deficits Following Regional Anesthesia and Pain Interventions: Reviewing Current Standards of Care

这篇综述聚焦区域麻醉（RA）及疼痛干预后的神经功能缺损问题，深入探讨其并发症、发生机制、影响因素，强调遵循护理标准的重要性，并给出预防策略和管理建议，为提升麻醉安全提供重要参考。

　　

区域麻醉和疼痛干预后的神经功能缺损：现状与挑战

区域麻醉（Regional Anesthesia，RA）在现代麻醉和急性疼痛管理中占据重要地位，它能有效缓解疼痛、减少阿片类药物使用，促进术后恢复。然而，如同任何医疗操作，RA 并非毫无风险，其可能引发的神经功能缺损问题不容忽视。

神经功能缺损的发生率

神经功能缺损在区域麻醉后的发生率因神经阻滞类型、患者个体差异和成像工具使用情况而异。一般来说，神经轴阻滞导致的神经损伤极为罕见，但往往可能造成永久性损伤；相比之下，周围神经阻滞引起的损伤更为常见，但很少导致长期或永久性损害。尽管技术不断进步，周围神经损伤的发生率多年来并未显著降低。整体而言，神经功能并发症的发生率较低，通常低于 1%，永久性神经功能缺损的发生率约为 0.01 - 0.03%。

在神经轴技术中，硬膜外血肿的发生率为每 10 - 22 万例神经轴手术中出现 2 例，脊髓硬膜外脓肿的发生率为每 4 - 10 万例神经轴麻醉中出现 1 例。这些并发症虽然罕见，但一旦发生且未及时发现，可能会带来毁灭性的神经后果。例如，瑞典一项研究显示，不同手术和患者群体中，脊髓血肿的发生率差异巨大，年轻女性产科硬膜外阻滞时风险为 1:200,000，老年女性髋部骨折修复时为 1:22,000，膝关节置换术患者中则高达 1:3,600。

疼痛干预后也可能出现严重的神经损伤，如经椎间孔硬膜外手术可能导致脊髓、脑干、大脑或小脑梗死。有研究表明，颗粒类固醇在这些损伤中起到一定作用，因此建议避免在颈椎经椎间孔硬膜外注射中使用颗粒类固醇。

神经损伤的机制

神经损伤可表现为短暂性神经症状（Transient Neurological Symptoms，TNS），包括灼痛、感觉减退、刺痛或感觉异常、运动无力等。这些症状通常在术后几小时到几天内自行缓解，但持续的神经损伤可能由直接创伤、长时间缺血、易患神经病变或神经毒性引起，可能导致长期的感觉或运动功能障碍。

1. 机械或创伤性损伤：局部麻醉（Local Anesthetic，LA）注射可能因直接创伤、血肿形成或局部炎症导致神经损伤。手术过程中，针或导管对脊髓或周围神经的创伤、手术操作引起的创伤，以及术后神经受压，如因术后体位、紧身敷料、血肿、炎症和感染等，都可能造成神经损伤。其中，将 LA 注射到神经束内可能是导致周围神经直接损伤的主要原因，会引起髓鞘和轴突变性。
2. 化学神经毒性：LA 可引发神经毒性，尤其是当神经长时间暴露于高浓度 LA 时。所有临床常用浓度的 LA 都会以浓度依赖的方式产生神经凋亡和神经毒性，其毒性与脂溶性和 LA 的效力相关，但与化学类别（酯类 / 酰胺类）无关。例如，2% 利多卡因的高浓度比等剂量的 0.5% 布比卡因毒性更强。不同 LA 的神经凋亡效力从高到低依次为：丁卡因 > 布比卡因 > 丙胺卡因 = 甲哌卡因 = 罗哌卡因 > 利多卡因 > 普鲁卡因 = 阿替卡因。马尾综合征（Cauda Equina Syndrome，CES）的发生就与利多卡因的神经毒性有关，特别是在使用微导管技术连续脊髓麻醉并重复注射高比重利多卡因后。
3. 血管原因：神经缺血可能由灌注不足、止血带使用时间过长、神经阻滞过程中的血管受损或血管异常引起。血管损伤是区域麻醉后最严重的潜在并发症之一，可能导致前脊髓动脉综合征或分水岭缺血。
4. 炎症和感染：感染常伴有炎症，可能导致神经损伤。严格遵守无菌技术至关重要，尤其是在紧急情况或免疫功能低下的患者中。周围神经的非特异性炎症也被认为是导致周围神经阻滞后神经功能缺损的重要机制。
5. 既往病理：患有潜在神经病理的患者更容易出现周围神经并发症，风险因素包括神经阻滞时间延长和对 LA 神经毒性的敏感性增加。如糖尿病神经病变或化疗后神经病变等既往疾病，会增加神经受损的风险。
6. 其他原因：针或导管创伤、LA 毒性或手术创伤等直接神经源性损伤的严重程度和预后各不相同。有些神经损伤可能与麻醉或手术干预无关，例如全膝关节置换术后患者可能因腓骨头处的腓总神经受压而出现足下垂，与硬膜外导管无关。

与护理标准偏差相关的因素

1. 患者评估不足：术前未能进行全面评估，可能会忽略解剖异常、既往神经功能缺损或肌肉骨骼畸形等问题。对于患有神经肌肉疾病的患者，全面评估的主要目的是预测并尽量减少潜在的神经并发症，同时改善手术结果。未审查患者的抗凝情况会进一步增加风险，尤其是在神经轴手术中。此外，病史采集不充分，如忽视询问重要的全身性疾病、正在进行的神经疾病或既往区域麻醉的不良反应，也可能增加并发症的发生几率。术前心理因素和心理干预与术后疼痛结果之间的关系也日益受到关注，与患者在手术过程中和术后的沟通不畅，也可能导致神经并发症的风险增加。
2. 技术因素：技术错误是导致护理标准偏差的另一个重要因素。例如，针的位置不正确、使用过大的力量或进针角度不当，都可能导致直接神经损伤或技术失败。选择不合适的针，如使用切割针或大口径脊髓针，可能会增加如硬膜穿刺后头痛（Post - Dural Puncture Headache，PDPH）等不良后果的发生几率。神经和血管结构的解剖变异会使手术更加复杂，尤其是在具有独特或非典型解剖结构的患者中。
3. 缺乏成像工具：未能使用适当的成像引导，如超声或荧光透视，可能会导致插入部位错误或针错位，显著增加意外神经损伤的风险。超声引导在周围神经阻滞中已被证明可以提高成功率并降低并发症风险，同时使用神经刺激可以提高针放置的准确性，进一步降低并发症的可能性。
4. 药物注射问题：LA 的剂量错误可能会带来重大风险，使用不当的推荐剂量可能会导致全身或神经毒性。通过连续导管技术给予更高浓度、过量体积或长时间输注 LA，会增加神经毒性的风险。某些高浓度的 LA，如利多卡因，与神经毒性密切相关。此外，无意的血管内注射或大量 LA 的给药可能会导致全身毒性。
5. 手术体位不佳：手术过程中患者体位不当会显著增加神经损伤的风险。手术所需的特定体位也可能导致神经并发症，如牵引、横断、压迫、挫伤、缺血和拉伸等机制都可能在手术中导致神经损伤。这些并发症的严重程度各不相同，从短暂的周围神经病变到更严重的情况，如筋膜室综合征和横纹肌溶解。美国麻醉医师协会的封闭索赔数据显示，周围神经损伤占所有手术索赔的 15%。手术中让患者处于非标准体位，如过度屈曲、外展或在全身麻醉下固定过紧，以及手术时间过长，都可能导致神经受压，增加神经损伤的风险，尤其是在易感患者中。
6. 肌肉骨骼疾病：肌肉骨骼畸形会影响手术中的患者体位，阻碍区域麻醉的实施，并模糊解剖标志。手术台上患者体位不佳可能会导致身体某些部位支撑不足，在麻醉管理过程中需要额外注意。患有长期类风湿关节炎的患者，其滑膜关节会遭到破坏，这给麻醉医生带来了独特的挑战。
7. 骨科手术和区域麻醉：患有肌肉骨骼畸形的患者进行区域麻醉时可能会面临挑战，因为手术体位困难且区域技术的应用受限。骨科手术是类风湿关节炎或其他肌肉骨骼疾病患者最常见的手术之一，大多数区域麻醉方法都可能被使用。区域麻醉的常见禁忌症包括患者拒绝、抗凝治疗、穿刺部位感染和血流动力学不稳定。此外，患有肌肉骨骼畸形的患者更有可能在不理想的体位下进行长时间的大型骨科手术，这些风险因素都可能导致神经轴镇痛后的不良后果增加。
8. 在麻醉或深度镇静患者中进行区域技术操作：在全身麻醉下对成人进行区域阻滞的做法存在争议，因为麻醉患者无法报告疼痛或感觉异常，可能会增加神经并发症的风险。许多专家强调在神经轴手术过程中与患者保持密切沟通的重要性，目前的证据支持在清醒或轻度镇静的患者中进行硬膜外穿刺以确保安全。然而，在经过仔细选择的病例中，对麻醉成人进行针和导管放置可能是一种可接受的替代方法。
9. 针的类型：针的尖端特征（长斜面与短斜面针）、设计（切割尖端与钝尖端针）和直径（大孔径与小孔径针）都会影响神经损伤的可能性和严重程度。注射 LA 时针尖端的位置对确定神经损伤的严重程度起着重要作用，应通过周围神经刺激、注射压力监测和 / 或超声引导来监测针尖端的位置，但目前尚无人类数据支持哪种技术在减少神经损伤可能性方面更具优势。
10. 神经内注射：神经刺激（Nerve Stimulation，NS）和感觉异常方法在神经定位方面的敏感性较低，最近研究发现，0.2mA 或更低的刺激电流可用于可靠检测针的神经内位置，而 0.2 - 0.5mA 的电流不能排除神经内定位。因此，NS 无运动反应并不能排除针在神经内的位置，当超声显示神经内位置时，试图用 NS 确认针的位置可能会导致不必要的定位尝试。虽然超声引导尚未被证明能降低周围神经阻滞后神经并发症的发生率，但它显著增强了对解剖结构的理解，有助于在尽量减少并发症的情况下成功进行神经阻滞。
11. 连续导管技术
    • 连续硬膜外导管：硬膜外导管可能出现的并发症包括导管迁移、插入或取出困难、导管断裂并残留部分、感染等。插入硬膜外空间的导管可能会引发多种并发症，如脓肿、脊髓血肿、神经根病、断裂、迁移、扭结和打结等。硬膜外导管断裂是一种罕见但令人担忧的并发症，可视化残留导管较为困难，可能需要积极的手术干预来取出导管碎片。
    • 连续脊髓导管：连续脊髓麻醉存在技术失败、导管插入困难（尤其是使用 25 - 32G 的微导管时）、导管扭结以及 PDPH 风险较高等问题。此外，使用脊髓微导管还与马尾综合征和短暂性神经功能缺损的病例报告有关。
    • 连续周围神经导管：除了导管插入困难、感染、意外取出或失败外，导管放置和取出过程中的创伤性损伤也有报道。放置不当可能导致导管错位或移位，使其无法有效缓解疼痛，扭结或打结可能会导致导管取出困难。
    • 连续手术伤口导管：手术伤口导管意外取出或迁移会导致疼痛缓解不足，插入部位和手术伤口的渗漏会降低疗效，增加组织刺激和坏死的风险，并易引发局部感染。长时间置管可能会导致伤口裂开和重新开放。
    • 连续关节内导管：关节内和肩峰下疼痛泵导管与盂肱关节软骨溶解有关，这使得周围神经导管在骨科手术后的疼痛管理中发挥更重要的作用。与其他导管技术一样，它可能会出现导管移位、扭结、阻塞和渗漏等问题，长时间使用还可能导致局部感染和脓肿形成或全身感染。
12. 并发症的延迟识别：早期识别神经损伤对于及时干预和防止损伤进展至关重要，但围手术期神经损伤的早期识别存在多个障碍，如镇静或镇痛药掩盖了神经功能缺损的症状、连续导管技术的使用，以及患者在出院后才开始活动等。围手术期监测失败和术后随访不足会导致并发症的延迟识别，增加神经元损伤和长期损害的风险。
13. 教育和培训水平：经验丰富的麻醉医生会进行适当的术前评估、检查设备并正确进行手术，从而提高成功率；而经验不足的麻醉医生缺乏培训则可能导致失败率增加和并发症风险上升。不遵循操作技术、正确剂量、监测和术后随访（尤其是神经检查）的协议和实践指南，可能会延迟并发症的诊断和治疗。
14. 与患者沟通不足：在手术过程中与患者保持良好的沟通非常重要，这有助于早期发现全身或局部毒性的迹象。为了早期诊断神经功能缺损，与患者沟通自我观察的重要性至关重要，因为许多患者认为术后症状是正常的，不会向医务人员报告。在手术前后与患者充分沟通，强调正确体位和配合的重要性，在注射前向患者介绍局部浸润情况，有助于减轻患者对疼痛的焦虑。告知患者如果感到不适或出现任何副作用应及时与医生沟通，确保患者了解 LA 的效果，并强调出现任何症状都应告知医生。

区域麻醉和疼痛干预后神经功能并发症的评估

1. 早期识别神经功能并发症的障碍：患者和护理人员的教育水平可能会影响对术后症状的判断，他们可能会错误地将症状归因于区域阻滞的效果，从而延迟进一步的评估。术后镇静、镇痛会掩盖神经功能并发症的症状，同时，手术相关因素，如敷料、引流管、石膏和活动限制等，会限制患者的活动，也可能掩盖神经功能缺损。多学科团队之间的沟通不畅也会阻碍准确的诊断，因为有效的神经咨询通常需要详细了解手术过程、区域麻醉技术和其他术中事件。此外，获取先进诊断工具（如 MRI）的机会可能会延迟，而电生理测试在充分评估肌肉和神经方面也存在局限性。
2. 监测工具
   • 超声引导（Ultrasound，US）与神经刺激（Nerve Stimulation，NS）：US 在区域麻醉中具有实时、直接可视化神经、血管和针放置的优势，可降低直接创伤和血管注射的风险，是术中最有效的工具之一，但它依赖于操作者，需要培训。NS 在确认针与神经的接近度方面有一定作用，但不如 US 精确，且不能防止神经内注射，通常作为 US 的辅助手段用于周围神经阻滞。
   • X 射线（荧光透视）引导：荧光透视可提供实时的骨性标志成像和对比剂注射验证，对神经轴和疼痛干预有用，但它缺乏对软组织和神经的可视化能力，与 US 相比在神经可视化方面较差，且存在辐射暴露风险。
   • 注射压力监测（Injection Pressure Monitoring，IPM）：IPM 可提醒医生注意过度的阻力，有助于减少神经束内注射的风险，是周围神经阻滞的有价值辅助手段，但它不能提供解剖可视化。
   • 肌电图（Electromyography，EMG）和神经传导研究（Nerve Conduction Studies，NCS）：NCS 通过刺激周围神经并记录运动或感觉反应来进行电生理测试，EMG 可帮助定位神经损伤的部位，评估损伤的严重程度和恢复情况。两者通常一起进行，在损伤后 14 - 21 天进行电生理测试效果最佳，但如果怀疑存在既往损伤，应立即考虑进行测试。

预防区域麻醉和疼痛干预后神经功能并发症的措施

在进行任何区域麻醉技术之前，全面的术前评估和患者准备至关重要。医生应了解潜在风险和并发症背后的机制，这有助于早期识别和预防并发症。正确管理并发症可确保患者安全并改善预后。在使用 LA 时，医生应谨慎操作，尤其是在神经纤维附近注射时，应使用低浓度（如避免高浓度使用利多卡因，特别是在神经纤维附近），并谨慎使用鞘内连续输注。具体的预防建议包括：

1. 一般措施：采用循证实践和最新指南，获取充分的病史并仔细选择患者，进行术前评估和身体检查，在任何手术前获得知情书面同意，记录使用的 LA 类型和剂量，正确记录手术过程、药物和技术，制定术前安全检查表，准备好紧急药物以处理不良反应，完善文件记录，包括任何潜在的副作用或并发症。
2. 局部麻醉药：采用分次注射，从最小体积和最低有效剂量开始，避免在未进行抽吸试验的情况下注射大剂量药物，先注射试验剂量，缓慢注射以避免无意的静脉注射，明智地选择局部麻醉药溶液，在无禁忌证的情况下，添加 1:200,000 的肾上腺素以减缓血管吸收，将神经症状视为麻醉毒性的表现。
3. 针的选择：使用短斜面绝缘针，选择适合每种阻滞技术的长度和直径的针，缓慢推进针，避免在没有成像设备的情况下放置针或导管。
4. 技术操作：使用神经刺激器和 US 等工具准确定位神经，严格遵守无菌技术，避免用力快速注射，避免在异常阻力下注射，在血管丰富的区域注射时要小心，如果患者报告疼痛应立即停止注射，避免在麻醉或深度镇静的患者中进行阻滞，在阻滞失败后重复操作时要谨慎，与患者保持言语沟通。
5. 监测：监测注射压力，强调常规使用 US 和荧光透视等成像技术，在神经轴技术中监测血压，与患者保持言语沟通，向患者描述局部麻醉药毒性的早期症状，告知患者如果感到不适应及时告知医生，进行术后监测和持续随访。
6. 教育和培训：为麻醉医生提供教育和模拟培训，开展尸体和现场场景的实践工作坊，全面了解解剖标志和表面解剖，定期进行审核和反馈。

区域麻醉和疼痛干预后神经功能并发症的管理策略

区域麻醉后神经功能缺损的管理需要多学科和多模式的方法，以确保获得最佳结果。一旦发现神经功能缺损，应立即采取行动，包括停止 LA 输注、进行初步临床检查、尽早获得神经科会诊以进行客观诊断、安排诊断成像和神经电生理研究，并启动物理治疗和康复计划。早期识别至关重要，<