对于 WHO I、II 级肥胖合并难治性胃食管反流病患者：胃底折叠术与 Roux-en-Y 胃旁路术的抉择

《Obesity Surgery》：Antireflux Surgery in Patients with Moderate Obesity – Fundoplication or Roux-en-Y Gastric Bypass?

为解决胃食管反流病（GERD）常与肥胖相关，影响患者生活质量并引发并发症，且在 WHO I、II 级肥胖患者手术方式选择缺乏明确国际推荐的问题，研究人员开展对比胃底折叠术和 Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）治疗效果的研究。结果显示 RYGB 或更具优势，但还需进一步研究长期效果。该研究为临床手术方式选择提供了参考。

　　在日常生活中，胃食管反流病（GERD）的困扰并不少见。想象一下，有人常常感到烧心、反酸，这些看似普通的症状，却可能是 GERD 在作祟。对于肥胖人群来说，情况更为糟糕，GERD 的症状会因为肥胖而加重，不仅严重影响生活质量，还可能引发如食管炎、Barrett 食管甚至食管癌等并发症 。然而，目前针对世界卫生组织（WHO） I 级和 II 级肥胖（BMI<40 kg/m² ）且患有难治性 GERD 的患者，在选择手术治疗时，国际上并没有明确的推荐。胃底折叠术通过将胃上部环绕食管下部来增强抗反流屏障，已广泛应用且效果不错；Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）不仅能帮助患者显著且持续地减轻体重，还能改变胃的解剖结构和生理功能，理论上能更好地控制 GERD 症状。但究竟哪种手术方式更适合这类患者呢？这成为了医学领域亟待解决的问题。

为了回答这个问题，海德堡大学曼海姆医学院外科的研究人员开展了一项单中心回顾性研究。他们对 2018 年 1 月至 2021 年 9 月期间接受手术的 93 例患者进行了分析，其中 55 例接受胃底折叠术，38 例接受 RYGB 手术。研究人员收集了患者的术前特征、手术结果以及术后 3 个月和 1 年的随访数据，并使用 Bariatric Quality of Life（BQL）和 Quality of Life in Reflux and Dispepsia（QOLRAD）问卷评估患者的生活质量。同时，运用倾向得分匹配（PSM）的方法，基于年龄、BMI 和性别等参数对患者进行匹配分析。

该研究得出了一系列重要结论。在患者特征方面，接受 RYGB 手术的患者术前 BMI 更高，代谢共病更多；而接受胃底折叠术的患者麻醉时间、手术时间和住院时间更长。在手术并发症方面，术后 3 个月时，胃底折叠术组的并发症发生率更高，尤其是吞咽困难的发生率明显高于 RYGB 组，且这种差异在术后 1 年仍然存在；不过，术后 1 年时，两组的并发症差异和 Clavien-Dindo 分级差异不再显著 。在生活质量和反流控制方面，术前 RYGB 组患者在 BQL 问卷中的生活质量评分更差，但术后该差异逐渐减小，且 RYGB 组患者的生活质量改善更明显；术后 3 个月时，RYGB 组的反流症状缓解情况优于胃底折叠术组，虽然 1 年后该差异不再显著，但胃底折叠术组在 1 年随访时仍有反流症状评分升高的趋势。在体重变化上，RYGB 组患者在术后 3 个月和 1 年时的体重和 BMI 下降幅度均显著大于胃底折叠术组。

这项研究发表在《Obesity Surgery》上，其意义重大。它为临床医生在选择手术方式时提供了重要参考，虽然目前还不能完全确定 RYGB 就是最佳选择，但研究结果表明，对于 WHO I 级和 II 级肥胖合并难治性 GERD 的患者，RYGB 可能是更优的选择。不过，还需要进一步开展前瞻性、随机对照研究来验证这些结果，从而制定出更明确的手术方式选择推荐，为更多患者带来更好的治疗效果。

在研究方法上，研究人员主要运用了以下关键技术：首先是回顾性收集数据，从数字化的医院病历中获取患者的各项信息，包括医生记录、手术报告、影像检查、内镜检查、pH 监测、测压和麻醉文件等 。其次，使用特定的问卷调查评估患者的生活质量和反流症状，如 RSI（反流症状指数）、BQL 和 QOLRAD 问卷。最后，采用倾向得分匹配（PSM）的统计学方法，基于年龄、术前 BMI 和性别对两组患者进行匹配，以便更准确地比较两种手术方式的效果。

下面详细介绍研究结果：

1. 患者基线特征：纳入研究的患者 BMI 范围为 17.2 - 39.9 kg/m² ，接近三分之二的患者存在超重或肥胖（WHO I 级或 II 级）。接受 RYGB 手术的患者平均术前 BMI 为 35.9 kg/m² ，明显高于胃底折叠术组的 27.5 kg/m² ；RYGB 组患者体重更重，且更易患 WHO II 级肥胖，代谢共病如糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）也更常见 。而胃底折叠术组患者中食管裂孔疝的比例更高，且食管炎的严重程度更高。
2. 手术数据和住院情况：大部分患者（94%）接受了腹腔镜手术，少数（6%）使用达芬奇机器人手术。胃底折叠术组的麻醉时间、手术时间和住院时间均显著长于 RYGB 组 。术中并发症方面，胃底折叠术组有 2 例，包括 1 例胸膜损伤和 1 例食管损伤；RYGB 组有 1 例小肠损伤。住院期间，胃底折叠术组有 2 例因复发性食管裂孔疝和贲门狭窄进行了二次手术；RYGB 组有 5 例因小肠穿孔、胃肠吻合口漏、吻合口狭窄和术后出血进行了二次手术，但两组住院死亡率均为 0%。
3. 随访结果：
   • 3 个月随访：胃底折叠术组的并发症发生率高于 RYGB 组，尤其是吞咽困难发生率差异显著 。RYGB 组的 Clavien-Dindo 分级更高。在反流症状缓解方面，RYGB 组有 86.5% 的患者症状缓解，高于胃底折叠术组的 69.7%，但差异未达到显著水平。体重变化上，RYGB 组的体重和 BMI 下降幅度更大。
   • 1 年随访：两组的并发症差异和 Clavien-Dindo 分级差异不再显著，但胃底折叠术组的吞咽困难发生率仍显著高于 RYGB 组 。整体上，74.1% 的患者反流症状得到缓解，RYGB 组的症状缓解趋势更明显。此时，两组的 BMI 差异不再显著，但 RYGB 组的体重下降幅度仍更大。
   
   
4. 倾向得分匹配结果：匹配后，术后 3 个月时，胃底折叠术组的反流症状缓解率显著低于 RYGB 组 ；术后 1 年时，差异不再显著，但胃底折叠术组的反流症状评分仍有升高趋势。此外，RYGB 组在术后 BQL 问卷中的生活质量评分更高，在 QOLRAD 问卷的睡眠问题维度得分也更高。

研究结论和讨论部分再次强调，虽然 RYGB 组患者术前 BMI 更高且共病更多，但手术时间和住院时间更短。该研究提示 RYGB 可能更适合 WHO I 级和 II 级肥胖合并难治性 GERD 的患者，但由于研究存在样本量较小、回顾性研究等局限性，还需要进一步开展前瞻性、随机对照研究来验证。这一研究为后续的临床研究和治疗决策提供了重要的方向，有望推动该领域的进一步发展，让更多患者受益。