综述：Equal access, unequal outcomes? racial disparities in mortality between black and white women with breast cancer: a 10-year systematic review and meta-analysis（平等医疗资源下仍存差异？美国黑人与白人女性乳腺癌死亡率差异的10年系统评价与荟萃分析）

《Journal of Cancer Survivorship》：Equal access, unequal outcomes? racial disparities in mortality between black and white women with breast cancer: a 10-year systematic review and meta-analysis

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引言
乳腺癌(BC)作为美国女性第二大常见恶性肿瘤和第二大癌症死因，呈现出显著的种族差异：黑人女性发病率低4%但死亡率高41%。传统归因于医疗可及性差异的解释在军事医疗系统(MHS)这一特殊场景下面临挑战——该体系通过直接医疗(DC)和私营医疗网络(PSC)为960万受益人提供无差别的医疗保障。这种"天然平等"环境为剥离医疗资源因素、探究生物学与社会决定因素提供了理想模型。

方法学创新
研究团队严格遵循PRISMA指南，系统检索2014-2024年间PubMed等三大数据库文献。纳入标准聚焦：MHS治疗的黑人与白人BC患者、定量死亡率结局、英语同行评议文献。两位研究者独立完成文献筛选与质量评估(NIH-NHLBI工具)，最终纳入6项研究共覆盖31年数据(1987-2013)。采用随机效应模型计算汇总比值比(OR)，通过Hartung-Knapp-Sidik-Jonkman校正解决小样本异质性，并运用剪补法评估发表偏倚。

关键发现
直接比较结果：三项研究显示，未经调整时黑人患者死亡风险显著增高(Eaglehouse等报告HR:1.53,95%CI:1.24-1.90)，但校正人口统计学、肿瘤特征和治疗方式后差异消失(AHR:1.21,95%CI:0.97-1.52)。
糖尿病亚组：Shao等发现合并2型糖尿病(T2DM)的黑人与白人患者死亡率无差异(OR:1.19)，但非糖尿病黑人患者死亡率仍较高(OR:1.21,95%CI:1.01-1.44)。
军民对比：与SEER数据库匹配样本相比，MHS患者死亡率显著降低，其中黑人患者优势更明显(AHR:0.63 vs 白人0.78)。Ru等研究提示肿瘤特征可能是解释白人患者优势衰减的关键因素。

机制探讨
荟萃分析显示黑人患者汇总未调整死亡率风险仍高出20%(OR:1.20,95%CI:1.09-1.33)，但异质性极低(I²=19%)。这种"校正消失现象"暗示：医疗均等化可消除部分差异，但生物学差异(如T2DM代谢影响)、社会压力差异(如种族歧视相关应激)可能通过表观遗传等途径持续影响预后。值得注意的是，现役女军人(ADSW)的BC发病率较普通人群高20-40%，但该群体未表现出额外风险因素，支持筛查差异假说。

临床启示
研究证实单纯改善医疗可及性不足以消除健康差异。军事医疗系统的高生存率(较普通人群降低37%死亡风险)提示其全面筛查、标准化治疗流程的价值，但需要针对黑人患者开发整合社会心理支持、代谢管理的精准干预方案。未来研究应关注：肿瘤分子分型差异、治疗依从性影响因素，以及环境暴露的累积效应。

局限性
纳入研究均来自美国军事系统，结论外推需谨慎；仅两篇文献使用BC特异性死亡率终点；最新直接比较数据止于2019年。但严格的质量控制和多种敏感性分析(包括剔除权重最大研究后OR:1.21,95%CI:1.00-1.47)增强了结果可靠性。

这项研究为健康公平政策制定提供了关键证据：实现真正的健康平等，需要突破传统医疗框架，构建涵盖社会决定因素的多维干预体系。军事医疗系统的成功经验表明，当基本医疗需求被满足后，针对特定人群的生物学差异和社会环境特质的深度干预，将成为消除健康差异的新战场。