成功救治：脂乳和血浆置换用于治疗去甲替林中毒致严重神经和心血管症状的患者 —— 一项意义重大的病例研究

《International Journal of Emergency Medicine》：Successful outcome following intralipid emulsion and plasmapheresis in a patient with profound neurologic and cardiovascular manifestations due to nortriptyline poisoning: a case report

在三环类抗抑郁药（TCA）中毒治疗中，经典疗法有时效果不佳。研究人员开展了针对 TCA 中毒治疗的研究，对一名去甲替林中毒的 16 岁女孩采用碳酸氢钠、脂乳和血浆置换治疗并获成功。表明血浆置换对经典治疗无效的 TCA 中毒患者是有效疗法。

　　在现代医学的舞台上，精神类药物为无数饱受心理疾病折磨的患者带来了希望之光。三环类抗抑郁药（Tricyclic antidepressants，TCA）就是其中一员，它广泛用于治疗抑郁症、强迫症、神经性疼痛，还能预防偏头痛 。然而，这把 “双刃剑” 一旦被滥用或误用，便会化身致命毒药，在伊朗，去甲替林作为常见的抗抑郁药，其过量服用导致中毒的病例频频出现在急诊科，可由于缺乏系统统计，具体的中毒发生率和流行情况却始终成谜。

TCA 中毒后，患者可能出现欣快感、幻觉、意识水平下降、癫痫发作甚至昏迷，严重的心律失常也时有发生，时刻威胁着患者的生命安全。目前，静脉注射碳酸氢钠是治疗 TCA 中毒的基础手段，但对于部分病情严重、对经典治疗反应不佳的患者，临床医生们急需寻找更有效的救治方案。在这样的背景下，来自伊朗设拉子医科大学（Shiraz University of Medical Sciences）的研究人员开展了一项极具意义的研究，他们的成果发表在《International Journal of Emergency Medicine》上，为 TCA 中毒的治疗开辟了新的思路。

研究人员采用了病例研究的方法，对一名特殊的患者进行了详细观察和治疗干预。该患者是一名 16 岁的女孩，同时患有多发性硬化症和重度抑郁症。她因过量服用去甲替林而被紧急送医，入院时意识水平下降（格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）仅为 6 分） ，还伴有心动过速性心律失常。研究人员综合运用了多种治疗手段，除了基础的碳酸氢钠治疗，还使用了脂乳（Intralipid emulsion，ILE）和血浆置换（plasmapheresis）疗法，并密切监测患者的生命体征、心电图（Electrocardiogram，ECG）变化等指标。

病例呈现

女孩被父母发现时已失去意识，紧急医疗服务人员因其意识水平降低进行了气管插管，并送往急诊科。其父母告知医生，她正在服用去甲替林治疗抑郁症，药瓶中至少少了 60 片 25mg 的药片（共 1500mg）。入院时，她的 GCS 为 5 分，血压 113/63mmHg，心率 150 次 / 分钟，随后很快发展为室性心动过速。医生立即静脉注射 100mEq 碳酸氢钠，注射后心电图显示 QRS 时限延长至 200ms（宽 QRS 心动过速），QTc 延长至 500ms（大于 430ms） ，aVR 导联 R/S 比值为 1/6（大于 0.7） ，胸前导联也出现 ST/T 波改变。鉴于动脉血气 pH 值为 7.6，医生未给予第二次碳酸氢钠推注，而是将其加入 24 小时静脉维持液中。患者对治疗有一定反应，心电图恢复正常，但仍出现了一次持续不到一分钟的全身性强直阵挛性惊厥，不过自行停止。转入儿科重症监护病房（Pediatric intensive care unit，PICU）后，女孩的病情再度恶化，心率 124 次 / 分钟，QRS 时限约 150ms，血压降至 75/25mmHg，GCS 降至 3 分。尽管未使用镇静药物，医生还是启动了去甲肾上腺素作为强心剂，并注射了 20% 的脂乳（1.5ml/kg 推注，随后 0.25ml/kg/min 持续输注 1 小时） ，同时开具了镁剂。然而，女孩的 GCS 仍为 3 分，脑电图显示存在脑病但无惊厥迹象。入院 12 小时后，医生对其进行了血浆置换，通过离心式血浆置换进行了两次 1 体积的血浆交换，使用 5% 白蛋白作为置换液。经过治疗，女孩的血压逐渐上升，强心剂剂量逐渐减少，第二次血浆置换后，强心剂停用，GCS 升高，最终成功拔管，第五天康复出院，未留下任何后遗症。

讨论

TCA 是自杀案例中最致命的抗抑郁药之一，该病例展示了对去甲替林过量导致心血管功能受损（低血压、心律失常）和惊厥的有效治疗过程。在 TCA 中毒的治疗中，首先要评估患者的气道和呼吸情况，对于 GCS 小于 8 分、通气不足、呼吸衰竭或癫痫发作不受控制的患者，应考虑进行气管插管；如果药物摄入时间小于 1 小时且患者能保护气道，可考虑使用活性炭和洗胃。虽然 TCA 中毒导致心律失常或癫痫发作的情况并不常见，但一旦出现，患者预后往往较差。摄入超过 5mg/kg 的 TCA 就可能引发严重的心血管和中枢神经系统（Central nervous system，CNS）症状，典型的心电图变化包括 QRS 增宽（大于 100ms） 、QTc 延长（大于 430ms） 以及 aVR 导联 R/S 比值大于 0.7。心电图是急诊科预测 TCA 中毒严重程度的简单有效工具，QRS 增宽和 QT 延长在严重 TCA 中毒病例中较为常见，且比血清药物浓度更能预测疾病的严重程度。在本病例中，患者出现了极度的 QRS 增宽（200ms） ，容易引发致命的室性心律失常，这也是使用碳酸氢钠治疗的指征。碳酸氢钠通过诱导碱中毒来预防酸中毒，钠负荷可以改善心脏传导，碱中毒还能增加蛋白质结合，减少游离药物。但在部分病例中，即使注射了碳酸氢钠，患者仍会出现室性心律失常，此时就需要考虑其他辅助治疗手段。

脂乳最初作为麻醉剂使用，后来被用于治疗亲脂性、心脏毒性药物（如 TCA）中毒，当初始支持治疗无效时可发挥作用。虽然其治疗急性亲脂性药物中毒的确切机制尚不清楚，但可能通过充当 “脂质池”，捕获亲脂性药物分子使其失去生物活性；还可能帮助将包裹的亲脂性毒素转运到肝脏和 / 或肾脏进行清除，为心肌提供脂肪酸以改善心脏功能，以及减少一氧化氮诱导的血管舒张来缓解中毒时的低血压。在本病例中，患者接受了 60g 20% 的脂乳推注，随后 1 小时内输注了 600ml。

血浆置换是根据血液成分的密度将患者血液分离，去除目标成分并替换为其他液体的治疗方法。尽管体外中毒治疗（EXTRIP）工作组不推荐对 TCA 中毒使用血浆置换治疗，其应用主要局限于病例报告，但在本病例中，患者在接受所有初始治疗后仍存在顽固性低血压，血流动力学不稳定。经过连续两天的血浆置换和强心剂支持，患者的病情出现了意想不到的好转，强心剂剂量随着血流动力学和意识水平的改善而逐渐降低。在 TCA 中毒中，低血压是由于心脏收缩力下降，以及外周 α-1 肾上腺素能受体阻断导致血管舒张引起的，顽固性低血压是 TCA 中毒最常见的死亡原因。对于对液体治疗无反应的低血压患者，推荐使用强心剂，去甲肾上腺素是较好的选择。在本病例中，去甲肾上腺素在血浆置换前无法减量，而第一次血浆置换后剂量得以降低，第二次置换后停用，患者的 GCS 升高，最终成功拔管。TCA 中毒的 CNS 表现包括意识水平下降和癫痫发作，昏迷是由抗组胺和抗胆碱能作用引起的，TCA 对大脑中 GABAA 受体的拮抗作用可导致癫痫发作。对于反复癫痫发作，可使用苯二氮卓类或巴比妥类药物进行控制，而苯妥英则是禁忌。

综上所述，这项研究表明，对于对经典治疗反应不佳的 TCA 中毒患者，血浆置换可以作为一种有效的治疗手段。它为临床医生在面对 TCA 中毒这一棘手问题时提供了新的治疗思路和参考，有助于提高 TCA 中毒患者的救治成功率，改善患者的预后，在 TCA 中毒的临床治疗领域具有重要的指导意义。同时，也为后续进一步研究 TCA 中毒的治疗方法提供了宝贵的案例和经验，激励着科研人员不断探索更有效的治疗方案，为患者的生命健康保驾护航。