重大突破！首次揭示心源性休克 24 小时内关键血流动力学阈值与不良预后关联

《Critical Care》：Association between mean hemodynamic variables during the first 24 h and outcomes in cardiogenic shock: identification of clinically relevant thresholds

心源性休克（CS）死亡率高，治疗存在诸多难题。研究人员对相关数据进行回顾性分析，发现 24 小时内部分宏观循环和组织灌注变量阈值与 30 天死亡率相关。这为明确 CS 早期治疗血流动力学目标、评估未来疗法提供重要依据。

　　心源性休克，一直是医学领域中极为棘手的难题，即便现代医学不断发展，其死亡率仍居高不下，如同悬在患者头顶的 “达摩克利斯之剑”。当前，虽然针对心源性休克的治疗手段日益丰富，但在血流动力学管理方面，仍缺乏明确的指导标准。不同的研究和指南给出的建议各不相同，临床医生在实际操作中常常面临困惑，不知该如何精准把握治疗方向。比如，对于心源性休克患者的血压管理，到底维持在什么水平最为合适？哪些血流动力学指标能真正反映患者的预后？这些问题长期困扰着医学界，也严重影响了患者的救治效果。

在这样的背景下，来自法国多个研究机构，包括 Medical Intensive Care Unit Brabois、Service de Médecine Intensive-Réanimation 等的研究人员，决心深入探索这些问题。他们开展了一项极具意义的研究，旨在全面评估心源性休克患者入院最初 24 小时内的宏观循环和组织灌注变量，明确这些变量对患者预后的影响，并找出与最佳预后相关的血流动力学阈值，同时探究宏观循环和组织灌注变量之间的关联。该研究成果发表在《Critical Care》杂志上。

研究人员采用了回顾性分析的方法，对 OptimaCC（NCT01367743）和 MicroShock（NCT03436641）两项前瞻性研究的数据进行二次分析。这两项研究涉及 118 例心源性休克患者，在患者入院、6 小时、12 小时和 24 小时等多个时间点，规范地采集了血流动力学变量数据。通过这些丰富的数据，研究人员进行了一系列深入的统计分析，如使用 Wilcoxon 检验和 Fisher 精确检验比较不同组间的基线特征和血流动力学变量，运用单变量 Cox 模型评估血流动力学变量与预后的关联等。

基线特征

研究人员对 118 例患者的数据进行分析后发现，患者的中位年龄为 69 岁，男性占比 59%。患者的左心室射血分数（LVEF）中位数为 30%，入院时乳酸水平为 3.4 mmol/L，简化急性生理学评分（SAPS II）中位数为 61 分，序贯器官衰竭评估（SOFA）评分中位数为 9 分，血管活性 - 正性肌力评分（VIS）中位数为 39 分。大部分患者接受了机械通气，部分患者有心脏骤停病史。

主要结局

30 天死亡率是该研究的主要结局指标，在 118 例患者中，有 44 例（37%）患者在 30 天内死亡。分析发现，在达到主要结局标准的患者组中，心源性休克最初 24 小时的平均宏观循环变量，如平均动脉压（MAP）、心输出量（CO）、心脏指数（CI）和心脏功率指数（CPI）等，除 CI 和中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）外，均显著低于未达到主要结局标准的患者组；而组织低灌注变量，如?PCO₂、?PCO₂/C(a-v)O₂和动脉乳酸，在达到主要结局标准的患者组中显著更高。

血流动力学变量的临界阈值

研究人员通过单变量 Cox 回归分析，确定了预测主要结局的最佳阈值。对于宏观循环变量，24 小时内平均收缩动脉压（SAP）<95 mmHg、平均 MAP<70 mmHg、平均 ScvO₂<70%、平均 CO<3.5 L/min、平均 CI≤1.8 L/min/m² 以及平均 CPI<0.27 W/m² ，均与更差的预后显著相关；对于组织灌注变量，24 小时内平均?PCO₂≥9 mmHg、平均?PCO₂/C(a-v)O₂≥1.5 mmHg/mL，与更高的 30 天死亡率相关。

院外心脏骤停（OHCA）状态与血流动力学变量对 30 天死亡率的交互作用

Cox 模型中的交互项分析显示，在大部分情况下，有无 OHCA 的患者，心源性休克最初 24 小时的平均宏观循环和组织灌注变量对 30 天死亡率的影响无显著差异。但作为连续变量的平均 SAP 是个例外，它与无 OHCA 患者的 30 天死亡率相关，而与有 OHCA 患者的 30 天死亡率无关。

宏观循环与组织灌注变量之间的相关性

研究发现，宏观循环变量（如 MAP、CO、CI、CPI）之间存在强相关性，组织灌注变量（如 PCO₂和?PCO₂/C(a-v)O₂）之间也存在强相关性，但宏观循环变量和组织灌注变量的纵向变化趋势之间没有相关性。

该研究首次明确了心源性休克患者入院最初 24 小时内，与不良预后相关的关键血流动力学阈值，包括宏观循环和组织灌注变量。这些阈值的确定，为临床医生在早期治疗中设定合理的血流动力学目标提供了重要依据，有助于优化复苏策略，提高患者的生存率。同时，研究还揭示了宏观循环和组织灌注变量之间的复杂关系，强调了综合监测的重要性。不过，该研究也存在一些局限性，如样本量相对较小、研究时间跨度长导致的异质性、测量方法的差异等。未来还需要更多的前瞻性研究来进一步验证这些阈值，并探索更精准的治疗策略，以改善心源性休克患者的临床结局。