综述：炎症性肠病（IBD）中动脉粥样硬化性心血管疾病风险的管理：当前观点

《Advances in Therapy》：Management of Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Inflammatory Bowel Disease: Current Perspectives

这篇综述聚焦炎症性肠病（IBD）与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。阐述 IBD 患者 ASCVD 风险增加的机制、流行病学关联、风险分层挑战及治疗策略，强调多学科协作对患者管理的重要性，为临床实践提供参考。

　　

炎症性肠病与心血管疾病关联的研究背景

炎症性肠病（Inflammatory Bowel Disease，IBD）是一种慢性消化系统疾病，全球约有 600 万患者，主要包括克罗恩病（Crohn disease，CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。其发病源于遗传、环境和免疫因素的共同作用，以胃肠道持续炎症为特征。

多种心血管疾病与慢性炎症性疾病密切相关，IBD 患者患冠心病、脑血管病等心血管疾病的风险显著增加。这一关联无法单纯用吸烟、高血压、2 型糖尿病（T2D）和高胆固醇等传统心血管风险因素解释，目前认为促炎状态和肠道微生物组组成变化可能是重要原因。在其他慢性炎症性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、人类免疫缺陷病毒感染和银屑病中，也观察到类似的心血管风险增加现象。

本综述旨在阐述 IBD 与动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）的流行病学联系、潜在机制，探讨 IBD 患者心血管风险分层的挑战及补充预后工具，并思考相应的治疗策略。

IBD 与 ASCVD 关联的潜在机制

IBD 患者体内持续激活的多种机制与 ASCVD 的发病机制相关，主要包括局部和全身炎症、肠道微生物群异常、内皮功能障碍和血栓形成。

IBD 的自然病程表现为急性炎症发作与缓解期交替，在炎症活动期，局部和全身炎症反应明显。IBD 患者的固有免疫和适应性免疫系统均发生改变，导致对饮食和自身抗原的免疫反应过度，进而引发炎症。多种炎症生物标志物，如高敏 C 反应蛋白（hsCRP）、血清淀粉样蛋白 A、肿瘤坏死因子 α（TNFα）、白细胞介素（IL）-1β、IL-6、IL-8、IL-12 和钙卫蛋白等，在 IBD 患者体内显著升高。同时，微生物群失调被认为是导致肠道黏膜损伤的关键步骤，也是 IBD 发展的重要因素，它可致使肠上皮细胞凋亡、屏障功能破坏，促使脂多糖移位，引发炎症级联反应。不过，IBD 中微生物群的变化是病因还是炎症的结果，目前仍存在争议。

炎症在动脉粥样硬化及其心血管并发症的发生和发展中起着关键作用。尽管其在动脉粥样硬化病理生理学中的作用机制复杂，尚未完全明确，但已有研究为新的治疗方法提供了方向。如 JUPITER 试验表明，瑞舒伐他汀可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）“正常” 但 hsCRP 升高患者的心血管事件发生率；CANTOS 试验发现，靶向炎症细胞因子 IL-1β 的单克隆抗体卡那单抗可预防有心血管疾病病史且 hsCRP 水平升高患者的心血管事件复发。此外，司美格鲁肽相关的大型临床试验也提示，炎症途径可能解释其带来的心血管益处。然而，秋水仙碱等其他抗炎药物的研究结果并不一致，针对 IL-6 的药物研究正在进行中。

黑色素皮质素系统在 IBD 中也发挥着重要作用。它是一个参与多种生理和稳态过程的分子介质和受体复杂网络，其中的 MC3-R 和 MC5-R 与疾病活动度相关，并且该系统还参与能量平衡、血压调节以及对饥饿和肥胖的影响。

IBD 患者发生全身血栓的风险高于普通人群，这可能归因于凝血、纤溶和血小板功能异常，而这些异常部分由促炎细胞因子驱动。血栓形成虽然不是动脉粥样硬化进展的关键因素，但在急性缺血事件的发生中起着重要作用。

IBD 患者的传统心血管风险因素

IBD 患者传统心血管风险因素的流行情况与对照组存在差异，不同研究结果不一，部分风险因素在 IBD 人群中呈现较高的流行率。

关于 IBD 患者血脂异常的研究数据存在矛盾，但总体而言，IBD 患者的 LDL-C 和总胆固醇水平往往低于健康对照组。一项荟萃分析显示，IBD 患者的总胆固醇和 LDL-C 水平显著低于健康对照组，但这种现象可能反映了其他炎症性疾病中存在的 “脂质悖论”，即炎症影响代谢导致胆固醇水平降低的患者，心血管风险反而更高。此外，抗炎治疗可能会使胆固醇水平升高，但同时降低心脏事件风险。炎症还会影响脂蛋白的颗粒浓度和功能完整性，脂蛋白（a）[Lp（a）] 与心血管风险增加相关，在 IBD 患者中，其水平与炎症存在双向关系，不过目前关于其在 IBD 患者中的作用信息有限。

高血压是心血管疾病的关键可改变风险因素，在类风湿关节炎和银屑病等免疫介导疾病中较为常见。部分研究表明，IBD 患者中高血压的流行率较高，其机制可能与 IBD 的慢性炎症或特定药物使用有关。

多项研究发现，IBD 与 T2D 之间存在关联，IBD 患者患 T2D 的风险增加。其潜在机制包括共享遗传途径、慢性炎症、菌群失调和糖皮质激素的使用等。T2D 会对 IBD 患者的生活质量和经济负担产生不良影响，还可能增加住院和感染风险，影响 IBD 的病程。

目前尚无确凿数据表明 IBD 患者与非 IBD 患者在吸烟流行率上存在显著差异。吸烟对 CD 和 UC 的影响不同，在 CD 中，吸烟会增加疾病发病、进展风险，影响治疗效果；而在 UC 中，吸烟似乎具有保护作用。但吸烟仍是心血管事件的主要风险因素，戒烟至关重要。

部分研究报道，IBD 患者的身体活动水平降低，腹内肥胖水平升高。BEFIT-IBD 研究显示，大部分 IBD 患者身体活动不足，多种因素导致了这一现象。同时，IBD 患者肥胖的流行率较高，与以往因炎症和吸收不良导致的营养不良情况形成对比。

IBD 与 ASCVD 的流行病学联系

多项研究表明，IBD 患者 ASCVD 的患病率和发病率均高于普通人群。美国的一项研究发现，患有慢性炎症性疾病的人群，各年龄组和种族的 ASCVD 患病率均高于普通人群。以色列的大型队列研究显示，IBD 患者缺血性心脏病的累积发病率高于对照组。

多项荟萃分析对 IBD 与心血管疾病的关联进行了综合分析。Feng 等人的荟萃分析发现，IBD 与缺血性心脏病的发生存在独立关联；后续更大规模的荟萃分析表明，IBD 与脑血管疾病、冠心病和心肌梗死等心血管疾病均存在关联，且女性患者的风险更高。此外，还有荟萃分析指出，IBD 患者发生急性冠状动脉综合征（ACS）和中风的风险增加，且年龄是影响 ACS 风险的因素之一，年轻 IBD 患者（＜40 岁）发生 ACS 的风险更高。

IBD 患者的风险分层

对 IBD 患者进行心血管风险分层具有挑战性。传统的心血管风险评分在评估 IBD 患者风险时存在局限性，因其并非针对 IBD 设计，容易低估真实风险。IBD 患者多为年轻人，可能低于 10 年 ASCVD 风险评估的年龄阈值，且传统风险预测评分在 IBD 患者中未得到验证。

因此，使用额外的工具来增强风险分层至关重要。通过超声筛查亚临床血管动脉粥样硬化（颈动脉和股动脉）或通过计算机断层扫描评估冠状动脉钙（CAC）评分，有助于更准确地评估风险。例如，一项涉及 IBD 患者和对照组的横断面研究发现，IBD 患者颈动脉斑块的发生率高于对照组，且颈动脉超声评估使 IBD 患者的风险重新分类率显著高于对照组。研究还比较了不同心血管风险算法在 IBD 患者中的性能，发现 QRISK3 在区分亚临床动脉粥样硬化和颈动脉斑块方面表现较好。

对于 CAC 评分的研究发现，部分 IBD 患者的 CAC 评分处于不同水平，且该评分对主要不良心血管事件（MACE）具有一定的预测价值。然而，CAC 评分为 0 并不能排除非钙化软脂斑块的存在，且其诊断价值在年轻患者中有限。

其他亚临床动脉粥样硬化和内皮损伤的标志物，如颈动脉内膜中层厚度、血流介导的舒张功能和颈动脉 - 股动脉脉搏波速度等，在 IBD 患者中也更常出现异常。此外，心外膜脂肪组织（EAT）作为新兴的心血管疾病风险因素，在 IBD 患者中厚度显著增加，但目前其临床应用的临界值尚未确定。

IBD 患者心血管风险管理的治疗方法

目前临床实践中关于心血管疾病预防的指南建议评估心血管风险，并对高风险患者进行更强化的干预，但针对普通人群设计的心血管风险算法不适用于 IBD 患者。

2019 年 ACC/AHA 心血管疾病一级预防指南将部分慢性炎症性疾病列为风险增强因素，但未提及 IBD；2021 年欧洲心脏病学会指南认识到 IBD 等促炎疾病需要更强化的风险筛查、咨询和管理，但缺乏针对 IBD 患者的具体建议。阿根廷心脏病学会共识指出，针对 IBD 患者预防药物使用的信息有限且不确定，建议遵循普通人群的用药建议。西班牙 GETECCU 工作组的立场文件对 IBD 患者心血管疾病的预防提出了具体建议，包括他汀类药物的使用、抗高血压药物的选择以及低剂量阿司匹林的应用等。

IBD 的特定治疗通过降低疾病活动度和全身炎症，理论上应有助于降低心血管风险。疾病活动度是 ASCVD 的重要风险标志物，优化 IBD 管理应成为优先事项。然而，IBD 药物对心血管风险的净影响不仅取决于其对炎症负担的影响，还取决于对传统风险因素的作用以及对凝血和血栓形成的影响。

一些观察性研究表明，IBD 治疗药物可能对心血管风险产生不同影响。丹麦的一项队列研究显示，使用 5 - 氨基水杨酸的 IBD 患者缺血性心脏病风险较低；法国的研究发现，使用抗 TNFα 药物与急性动脉事件风险降低相关。但也有研究提出担忧，如 JAK 抑制剂托法替尼和抗 IL - 12/23 药物乌司奴单抗可能增加心血管事件风险。

目前多项研究正在进行中，旨在评估 IBD 治疗药物与亚临床和临床心血管事件的关系。此外，IBD 患者在预防药物的使用上存在不足，需要设计多学科的心血管风险管理算法，由胃肠病学家或全科医生进行患者教育和风险因素筛查，必要时转诊至心脏病专家，共同制定治疗方案。

结论

IBD 患者患 ASCVD 的风险增加，这一风险由多种因素驱动，除传统心血管风险因素外，慢性炎症和肠道菌群失调可能起着重要作用。目前在 IBD 患者心血管风险因素管理和预防药物使用方面存在知识空白，临床实践指南的相关建议有限或缺乏。

在管理 IBD 患者时，除了按照现有指南控制潜在的炎症性疾病外，还应定期评估个体心血管风险因素，以指导风险分层和治疗决策。综合风险评估在某些情况下可借助补充工具进行。胃肠病学家、心脏病学家和全科医生之间的有效协作对于为 IBD 患者提供全面护理至关重要。未来需要高质量的研究来填补知识空白，明确相关问题。