结构化报告在耳鼻喉科领域的应用：提升诊疗质量的关键钥匙

《HNO》：Strukturierte Befunderhebung in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

在耳鼻喉科（HNO）诊疗中，传统自由文本记录存在诸多问题，影响诊断治疗。研究人员开展了关于结构化报告（SR）在 HNO 领域应用的研究。结果显示，SR 能提升报告质量、效率等。这为优化 HNO 诊疗提供了重要依据，具有关键意义。

　　在耳鼻喉科的诊疗历史长河中，以往的检查结果记录方式就像是古老的手工记账，多以手写自由文本（FTR）形式呈现，至多再添上几笔手绘的示意图 。但这种方式在临床实际应用中问题频发，就好比混乱的账本难以查阅。随着医疗行业经济压力增大，工作愈发紧凑，且新的诊疗参数和分类系统不断涌现，让耳鼻喉科的诊疗变得愈发复杂。这不仅让学生和年轻医生在学习和工作时一头雾水，搞不清评估和记录的结构、术语，还容易在检查过程中遗漏病变，或者记录得不够完整准确。而且，传统记录方式在临床研究、费用结算、人工智能（AI）应用等方面都困难重重，根本无法满足现代医疗的需求。

为了解决这些棘手的问题，法兰克福大学附属医院耳鼻喉科的研究人员展开了深入研究，相关成果发表在《HNO》上。此次研究聚焦于结构化报告（SR）在耳鼻喉科的应用，试图探索其能否为这个领域带来新的转机。

研究人员在研究过程中，采用了多种研究方法。他们收集了大量不同病例的检查数据，涵盖了超声检查、内镜鼻窦手术术前规划、眩晕的神经耳科学检查等多个方面。通过对比结构化报告与传统自由文本报告，评估了 SR 在不同场景下的应用效果。

在超声检查方面，SR 展现出了显著优势。以往，传统自由文本报告在评估颈部淋巴结、唾液腺疾病或头颈部癌症时，对病变的定位、范围和形态描述往往不够精确，这对于后续治疗规划极为不利。而 SR 凭借标准化的术语、规范的报告结构，有效提高了报告质量和完整性。研究发现，使用 SR 后，报告质量明显提升，不同评估者之间的一致性（即 Interrater-Reliability）也显著增强。在对医学生、不同年资医生的研究中，SR 都使得报告的完整性、术语使用准确性以及病变描述的精确性得到提高，而且报告可读性更好。同时，SR 还缩短了报告撰写时间，尤其是在培训早期引入 SR，节省的时间更为可观。

在功能性内镜鼻窦手术（FESS）中，术前准确评估和规划至关重要。然而，传统的基于 CT 的术前规划存在问题，耳鼻喉科医生和放射科医生对 CT 图像的关注点不同，年轻医生也难以判断哪些解剖结构需要重点关注和描述。研究人员通过让住院医生分别使用传统方式和 SR 对 CT 检查进行评估并制定手术计划，发现 SR 能让 CT 检查结果更完整，住院医生能更频繁地识别出相关病理变化和解剖特点，手术计划制定时间更短，医生满意度更高。这不仅降低了手术风险，还提高了医疗法律安全性，减少了二次手术的可能性。

针对眩晕的诊断，SR 同样发挥了重要作用。眩晕症状成因复杂，准确诊断对及时治疗至关重要。研究人员对 100 例连续患者进行研究，基于病史和神经耳科功能诊断原始数据创建 SR，并与临床常规报告对比，发现 SR 显著提高了病史、神经耳科和听力学功能诊断的完整性，提升了转诊医生的满意度，有助于优化诊断资源配置，促进诊断结果的准确性。

综上所述，结构化报告（SR）在耳鼻喉科的多个领域，如头颈部超声检查、内镜鼻窦手术的跨学科规划、眩晕的跨学科神经耳科诊断中，都有着积极影响。它提升了报告质量和完整性，增强了不同评估者之间的一致性，提高了时间效率，促进了跨学科交流，让医生和患者都更加满意。不过，目前仍存在一些争议，比如有人认为 SR 模板可能过于僵化。但随着现代软件系统的发展，这些问题有望得到解决。未来，多中心研究对于进一步探究 SR 与人工智能的结合、评估其科学可评价性等方面具有重要意义，这将为耳鼻喉科诊疗技术的发展开辟新的道路，为患者带来更精准、高效的医疗服务。