腹腔镜下自然腔道标本取出术治疗憩室病：安全性与可行性的系统评价

《Surgical Endoscopy》：Laparoscopic natural orifice specimen extraction for diverticular disease: a systematic review

为评估自然腔道标本取出术（NOSE）用于憩室病左侧结肠切除术的疗效，研究人员对 PubMed、Ovid MEDLINE 和 EMBASE 进行系统回顾。结果显示 NOSE 安全可行，能降低手术部位感染率、缩短住院时长，为临床治疗提供了新选择。

　　在西方世界，憩室病极为常见，部分患者需进行结肠切除术。自 20 世纪 90 年代腹腔镜手术问世后，微创手术逐渐成为主流，它相比传统开腹手术，具有疼痛轻、住院时间短、恢复快和美观度高等优势。然而，传统腹腔镜结直肠手术在取出切除标本时，需要扩大腹部切口，这不仅抵消了微创手术的部分好处，还容易引发伤口并发症，尤其是在老年或肥胖患者中，会导致疼痛管理时间延长和住院时间增加。

自然腔道标本取出术（NOSE）作为一种无需扩大切口即可取出结肠标本的技术，在结直肠癌治疗方面已得到多项随机对照试验、系统评价和荟萃分析的支持。但对于憩室病，NOSE 的应用却较为缓慢。一方面，发炎的结肠和肠系膜较为庞大，可能阻碍经直肠安全取出标本；另一方面，体内结肠横切时的腹膜污染问题也备受关注，体积较大的标本在操作取出过程中，可能会加重污染风险。此外，还存在理论上损伤肛门括约肌的担忧。因此，为了探究 NOSE 在憩室病治疗中的近期疗效，评估其术后效果，并探讨处理庞大标本的技术方法，来自澳大利亚利物浦医院结直肠外科、新南威尔士大学圣乔治和萨瑟兰临床学院等机构的研究人员开展了此项系统评价研究，研究成果发表在《Surgical Endoscopy》杂志上。

研究人员依据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南，对 PubMed、Ovid MEDLINE 和 EMBASE 数据库进行全面检索。检索时使用了 “自然腔道标本取出术”“经肛门或经直肠”“憩室炎或憩室病或结肠憩室” 等关键词及布尔运算符组合。纳入标准为成年患者（年龄＞18 岁）、接受腹腔镜 NOSE 手术治疗憩室病、经肛门或经直肠途径仅取出左侧结肠且发表在同行评审期刊上的文章；排除非人类研究、非英文文章、无全文文章以及 2010 年 1 月前发表的文章。采用改良的纽卡斯尔 - 渥太华量表（NOS）评估研究的方法学质量，由两名 reviewers 独立评估手稿。

在研究结果方面，经过筛选，最终 9 篇文章纳入分析，共涉及 563 名研究参与者，其中 428 名接受了 NOSE 手术，至少 119 名是因憩室病接受手术。这些研究的质量参差不齐，多数研究存在选择偏倚。患者平均年龄在 41 - 63 岁，平均 BMI 为 23 - 28.2kg/m2，手术时间 90 - 272 分钟，仅有 7 名患者需要从 NOSE 转为经腹取出（TAE）。

在围手术期结果上，吻合口漏率最高为 18%，其余研究在 0 - 5% 之间；住院时间为 4 - 6 天，短于传统 TAE 的平均住院时间；手术部位感染（SSI）发生率低，428 名患者中仅 3 名出现浅表感染，4 名出现深部盆腔感染，且腹膜细菌的存在与深部感染率增加并无关联；仅有 1 例死亡病例。

术后疼痛评估方面，9 项研究中有 3 项比较了 NOSE 和 TAE 患者的术后疼痛。其中两项研究表明，NOSE 患者术后 24 小时视觉模拟评分、住院期间阿片类药物使用量以及出院后一周的疼痛评分均低于 TAE 患者，但也有一项研究显示两者无差异。

在粪便失禁方面，两项研究对 NOSE 术后肛门节制功能进行探讨，一项未明确评估方式且报告无功能受损，另一项通过克利夫兰诊所失禁评分和肛门测压评估，发现术前术后及 NOSE 与 TAE 组间均无显著差异。

此外，研究还发现，对于体积较大的标本，可采用肠系膜脱脂、纵向分割结肠标本等减容策略，且这些操作未增加脓肿形成和 SSI 的风险。不过，该系统评价也存在局限性，如研究数量较少且异质性较大，多数研究包含多种疾病，缺乏针对憩室病的同质数据，大部分研究存在选择偏倚等。

综上所述，这是首次针对腹腔镜下 NOSE 治疗憩室病的系统评价。研究表明，NOSE 对于憩室病患者是一种安全可行的选择，可降低术后疼痛、减少手术部位感染风险、缩短住院时间，且不会增加深部腹部感染或失禁的风险。即使标本体积较大或患者 BMI 较高，也可通过术中减容策略进行 NOSE 手术。虽然目前的研究存在一定局限性，但为临床医生在选择治疗方案时提供了重要参考，为憩室病的手术治疗开辟了新的思路，具有重要的临床意义。