药剂师主导的专科姑息治疗中癌症患者减药干预：降低用药负担与成本

《Supportive Care in Cancer》：Pharmacist-led deprescribing interventions for cancer patients in a specialist palliative care setting

在姑息治疗中，癌症患者可能存在潜在不适当用药（PIMs）的问题。研究人员开展了药剂师主导的减药干预研究，发现 25.2% 的药物为 PIMs，药剂师减药建议实施率为 71.7% ，且有成本节省。该研究对优化癌症姑息治疗用药意义重大。

　　在生命的终末期，对于癌症患者而言，治疗的重心从治愈疾病、延长生命逐渐转向提升舒适度和生活质量（Quality of Life，QoL）。药物在姑息治疗的症状管理中占据着关键地位，但随着病情的发展，患者预期寿命缩短，部分药物可能变得不再合适或毫无必要。比如，一些用于治疗慢性疾病的药物，此时可能无法提升患者的生活质量；而且，患者身体愈发虚弱，对药物不良反应（Adverse Drug Reactions，ADRs）的易感性增加，原本能耐受的药物也可能带来严重危害。同时，多药治疗（通常指使用≥5 种药物）在姑息治疗患者中极为普遍，高达四分之三的患者存在这一情况，它也是 ADRs 的重要风险因素。此外，潜在不适当用药（Potentially Inappropriate Medications，PIMs）在癌症姑息治疗患者中频繁出现，其定义为不良反应或并发症风险超过潜在临床益处的药物，这会导致患者生活质量下降、增加 ADRs、跌倒、住院甚至过早死亡等不良后果。尽管有研究表明应减少姑息治疗患者的预防性用药，但实际情况是，许多患者仍在使用这些药物或未专门用于缓解症状的药物。而且，现有的姑息治疗减药研究多为观察性研究，缺乏基于相关指南的干预性研究，对于这些指南在现实中的表现，如识别 PIMs 的有效性、应用可行性以及患者和临床医生的接受度等，都有待进一步探究。

基于上述诸多问题，爱尔兰圣母临终关怀与护理服务机构（Our Lady’s Hospice & Care Services，OLH&CS）的研究人员 Ciarán McAdam、Eimear O’Dwyer 和 Kieran Dalton 开展了一项研究。该研究成果发表在《Supportive Care in Cancer》上，为优化癌症姑息治疗的用药管理提供了重要依据。

研究人员采用了多种技术方法。首先，这是一项单中心、前瞻性研究，以爱尔兰都柏林及周边地区的圣母临终关怀与护理服务机构的成年癌症姑息治疗患者为样本队列。研究过程中，药剂师依据 OncPal 减药指南对患者进行药物重整（Medication Reconciliation，即对患者用药情况进行梳理和核对 ），并结合临床判断来识别 PIMs。同时，收集患者的年龄、性别、诊断等多方面数据，之后运用描述性统计、卡方检验和 t 检验等方法对数据进行分析。

研究结果如下：

• 患者与药物情况：研究共纳入 48 名患者，平均年龄 70 岁。患者平均被开具 9.4 种常规药物，其中 25.2%（n=113）为 PIMs，人均 2.4 种。从药物类别来看，消化系统和代谢类药物、心血管系统药物、血液和造血器官药物是最常见的 PIMs 类别；维生素、治疗胃食管反流病（Gastro-Oesophageal Reflux Disease，GORD）和消化性溃疡的药物、调脂药是最常见的 PIMs 亚类。大部分 PIMs（86.7%）是 OncPal 定义的，还有 13.3% 是药剂师依据临床判断额外识别出的。
• 减药建议实施情况：药剂师共提出 113 条减药建议（99 条停药建议，14 条减量建议），医生实施率为 71.7%。实施减药建议后，患者平均用药数量显著减少 1.7 种。不同类型患者的减药建议实施率存在差异，临终关怀患者实施率（83.3%）显著高于症状控制患者（65.1%）和短期休养患者（30%）。此外，不同药物类别的减药建议实施率也不同，GORD 药物的减药建议实施率（26.7%）显著低于其他药物（78.6%）。
• 药物管理成本变化：从成本角度来看，基于报销价格计算，所有识别出的 PIMs 停药或减量，28 天可节省€1,128.73（€23.51 / 患者），相当于每年€306.54 / 患者；已实施减药的 PIMs，28 天节省€948.27（€19.76 / 患者），相当于每年€257.59 / 患者。同时，减药还使得 28 天内的药物给药次数减少了 2314 次，平均每位患者每天减少 1.7 次给药。

研究结论与讨论部分表明，药剂师主导的减药干预在住院姑息治疗中成效显著。它不仅减轻了患者和护理人员的用药负担，还节省了药物成本。社区姑息治疗团队转诊的患者 PIMs 比例较高，这提示在患者进入住院姑息治疗阶段前，应更积极地开展减药工作。不同药物类别的减药实施率差异，突出了明确药物适应症以及确定哪些药物在姑息治疗症状管理中真正有效的重要性，尤其是对于质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitor，PPI）。此外，OncPal 指南虽能识别大部分 PIMs，但仍存在遗漏，如抗血栓药物，这说明指南有待完善，同时也体现了药剂师临床判断的重要性。患者的用药偏好对减药决策有影响，未来研究应将生活质量评估纳入减药研究中，以确保姑息治疗中的药物管理真正以患者为中心，提升患者的舒适度和整体健康状况。这项研究为癌症姑息治疗的药物管理提供了极具价值的参考，推动了姑息治疗领域用药管理的优化发展。