重新审视经颅多普勒（TCD）：单次检测确诊神经循环停止是否足够？

《Neurocritical Care》：Is a Second Transcranial Doppler Study Needed to Confirm Neurocirculatory Arrest?

在确定脑死亡（BD）时，临床检查和呼吸暂停测试禁忌时，经颅多普勒（TCD）是推荐的辅助检查之一。美国神经病学学会和世界脑死亡项目建议间隔 30 分钟进行两次 TCD 以诊断神经循环停止。研究人员开展单中心回顾性分析，发现首次 TCD 显示神经循环停止时，第二次 TCD 结果与之相符，或可优化资源分配。

　　在医学领域，脑死亡的判定一直是一个备受关注且存在争议的话题。全球对于脑死亡的概念和标准存在差异，这使得在实际判定过程中面临诸多挑战。经颅多普勒（TCD）作为一种辅助检查手段，在临床检查和呼吸暂停测试无法进行时，发挥着重要作用。然而，目前美国神经病学学会 2023 年指南更新以及 2020 年世界脑死亡项目都建议，为诊断神经循环停止，需间隔 30 分钟进行两次 TCD 检查。但这一建议缺乏有力的证据支持，而且重复检查可能会给医疗系统带来不必要的负担，还可能因延迟脑死亡的正式宣告，导致可用于捐赠的器官因血流动力学恶化而受损。基于此，来自迈阿密大学健康系统（The University of Miami Health System）的研究人员开展了一项研究，旨在探究当首次 TCD 显示神经循环停止（无血流、振荡血流或收缩期尖峰）时，第二次 TCD 检查是否必要。该研究成果发表在《Neurocritical Care》杂志上。
研究人员采用了单中心回顾性分析的方法。研究对象为 2021 年 1 月 1 日至 2025 年 2 月 1 日期间，在一所社区学术医院重症监护病房接受治疗的患者。这些患者均进行了两次 TCD 检查，且首次 TCD 显示神经循环停止，两次检查间隔至少 30 分钟。研究人员从电子病历中收集了患者的人口统计学信息、入院数据、TCD 记录等多方面资料。
在 TCD 技术操作方面，由两名认证的超声技术人员使用 2-MHz 脉冲多普勒超声仪进行检查，检查结果由一名经神经超声认证的血管神经科医生解读。通过标准的双侧声窗探测协议，对大脑前、后、中动脉以及颈内动脉末端进行评估，同时经椎间孔入路探测颅内椎动脉和基底动脉，并记录血流模式。研究将特定的血流模式，如短暂收缩期正向血流或收缩期尖峰伴舒张期反向血流等，视为与神经循环停止诊断相符的表现。
研究结果显示，参与分析的 48 例患者中，第二次 TCD 均证实了首次 TCD 的结果。其中，44 例（91.7%）患者两次检查的血流模式相同，4 例（8.30%）患者血流模式不同，但仍符合神经循环停止的特征。在血流模式相同的 44 例患者中，18 例两次 TCD 均显示短暂收缩期尖峰；3 例显示短暂收缩期尖峰和振荡血流；8 例显示无血流；7 例显示无血流和短暂收缩期尖峰；1 例显示无血流、短暂收缩期尖峰和振荡血流；7 例显示振荡血流。研究人员还比较了仅进行一次 TCD 检查且结果符合神经循环停止的 17 例患者的特征，发现与进行两次检查的患者在年龄、种族和性别比例上无显著差异。
在讨论部分，研究指出，当首次 TCD 结果与神经循环停止相符时，第二次 TCD 结果通常也会一致。这引发了对当前两次 TCD 检查诊断脑死亡必要性的质疑。一方面，第二次 TCD 检查可能会浪费医疗资源，占用设备、时间以及技术人员和医生的精力；另一方面，延迟脑死亡的宣告可能会影响器官捐赠。虽然有观点认为进行第二次 TCD 检查可提高诊断的确定性，防止误诊，但目前缺乏足够证据支持。此外，全球脑死亡诊断协议各不相同，部分国家并不要求重复进行 TCD 检查。
不过，该研究也存在一定的局限性。例如，可能存在选择偏倚，因为 TCD 并非研究期间唯一可用的辅助检查，选择由主治医生决定；研究的样本量较小，限制了研究的效力；研究设计为回顾性，存在潜在的混杂因素，且缺乏金标准评估重复 TCD 检查的敏感性和特异性；同时，TCD 技术人员和评估人员在研究中未进行盲法操作。
总体而言，这项研究的结果不支持当前使用两次 TCD 作为脑死亡辅助检测的建议。当首次 TCD 检查符合神经循环停止时，第二次 TCD 检查未显示出有价值的额外信息。这一发现有助于更合理地分配医院资源，优化患者护理和医疗系统基础设施。当然，还需要在更大规模的人群中开展进一步研究，以充分验证这一结论，为脑死亡的诊断提供更科学、更合理的依据。