直肠癌经腹会阴联合根治术（MILES）中肛心反射致冠脉痉挛和心脏骤停：病例报告与文献回顾 —— 解析罕见并发症的潜在机制

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Anal-cardiac reflex leading to coronary spasm and cardiac arrest during abdominoperineal excision of the rectum (MILES): case report and review of the literature

在手术麻醉中，冠脉痉挛（CAS）引发心脏骤停相对罕见。为探究其机制，研究人员对 1 例直肠癌经腹会阴联合根治术（MILES）中发生冠脉痉挛和心脏骤停的患者进行研究。结果发现，该现象可能与肛心反射和迷走神经反射有关。这一研究为相关手术麻醉风险评估提供参考。

　　在医疗领域，手术麻醉过程中的安全问题一直备受关注。冠脉痉挛（Coronary Artery Spasm，CAS）在区域麻醉或全身麻醉期间时有发生，它是一种由血管平滑肌自发过度收缩和血管壁张力过高导致的可逆性血管收缩，会使正常或粥样硬化的冠状动脉管腔变窄，影响心肌血流，进而引发一系列临床症状，统称为冠状动脉痉挛综合征（Coronary Artery Spasm Syndrome，CASS） 。然而，由肛心反射和迷走神经反射导致的 CAS 引发严重心脏骤停的情况相对少见。这种罕见却严重的并发症一旦发生，可能对患者生命造成极大威胁，所以明确其发生机制至关重要，这不仅有助于医生提前做好预防措施，还能在紧急情况发生时进行更有效的救治。

为了解决这一问题，复旦大学附属中山医院（西安分院）麻醉科等研究人员开展了一项针对直肠癌经腹会阴联合根治术（Miles 手术）中出现的冠脉痉挛和心脏骤停现象的研究。他们通过对 1 例具有相关病史的患者进行详细观察和分析，并结合文献回顾，最终发现手术中直肠末端密集的迷走神经受到刺激引发的肛心反射和迷走神经反射，可能是导致该患者冠脉痉挛和心脏骤停的重要原因。这一研究成果发表在《Journal of Cardiothoracic Surgery》上，为理解此类手术相关并发症的病理生理机制提供了重要依据，有助于临床医生提高对此类风险的认识，在术前做好充分准备，优化麻醉管理，降低严重并发症的发生风险。

研究人员在开展此项研究时，主要采用了以下关键技术方法：一是详细记录患者病史，包括高血压、心肌梗死及经皮冠状动脉成形术（Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty，PTCA）等治疗情况；二是术中通过超声引导进行右颈内静脉和左桡动脉置管，实时监测患者生命体征；三是运用心电图（ECG）持续监测心脏电活动，以捕捉手术过程中出现的心脏异常变化；四是在患者病情稳定后，进行冠状动脉造影和床边超声心动图检查，评估冠状动脉和心脏结构、功能状况。

研究结果如下：

• 患者基本情况与术前准备：研究对象为 1 名 58 岁男性，有高血压病史，近期诊断为急性非 ST 段抬高心肌梗死，接受过 PTCA 治疗。术前心电图显示部分导联 ST 段改变，但静息心电图无明显异常。术前进行了右颈内静脉和左桡动脉超声引导置管，麻醉诱导采用靶控输注丙泊酚和瑞芬太尼等药物，并实施了腹横肌平面阻滞，维持一定麻醉深度。
• 术中异常情况及处理：手术进行到肛门闭合阶段时，心电图出现显著变化，提示可能发生冠脉痉挛和心脏骤停。麻醉医生立即采取一系列急救措施，包括让手术团队停止操作、进行胸外按压、静脉注射肾上腺素和地尔硫?等药物。患者恢复窦性心律后，又再次出现心脏骤停，经心肺复苏、使用临时起搏器等处理后，再次恢复自主心率，随后手术顺利完成，患者被转至重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）。
• 术后检查与恢复情况：术后 ICU 床边心电图显示部分导联 ST 段抬高，冠状动脉造影结果显示无冠状动脉狭窄或阻塞，但床边超声心动图提示左心室节段性室壁运动异常。患者术后逐渐恢复意识，气管插管成功拔除，后续转至普通病房，经过一段时间随访，未发现心脏骤停相关后遗症。

在讨论和结论部分，研究人员指出，手术患者心脏骤停是严重事件，死亡率较高。该患者排除了常见导致术中心脏骤停的因素，结合其病史和手术过程，考虑肛心反射（也称为迷走 - 迷走反射）是引发此次事件的重要原因。患者既往的 CAS 和 PTCA 病史增加了冠脉痉挛复发风险，PTCA 术后血管内膜增生易导致再狭窄，且围手术期多种因素都可能诱发冠脉痉挛。此次病例为直肠末端受迷走神经密集支配区域手术引发心脏骤停的病理生理机制提供了深刻见解。特别需要注意的是，对于有急性冠脉综合征病史的患者，手术中刺激特定解剖部位的迷走神经可能带来灾难性后果。这一研究结论强调了临床医生在术前评估和术中管理时，应高度重视此类潜在风险，对具有相关病史的患者采取更谨慎的麻醉和手术策略，从而保障患者手术安全，具有重要的临床指导意义。