新西兰 2 型糖尿病患者新获资助恩格列净和度拉鲁肽的真实世界起始治疗：健康系统因素影响几何？

《BMC Health Services Research》：Real world initiation of newly funded empagliflozin and dulaglutide under special authority for patients with type 2 diabetes in New Zealand

为探究健康系统因素对 2 型糖尿病（T2D）患者起始使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）/ 胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP1RA）治疗的影响，研究人员开展相关研究。结果发现毛利族和太平洋岛民患者用药比例较高，但心血管和 / 或肾脏疾病（CVRD）患者的处方率有待提升，该研究对优化 T2D 治疗有重要意义。

　　在新西兰，2 型糖尿病（T2D）如同一个 “健康杀手”，严重威胁着人们的健康。它不仅在全球范围内广泛存在，在新西兰更是一个不容忽视的公共卫生问题。据统计，新西兰约有 303,000 人正受其困扰，且患病人数还在持续上升。更令人担忧的是，T2D 给毛利族和太平洋岛民带来了极大的健康负担，他们的患病率更高，糖尿病并发症的负担也更为沉重，这使得他们在 T2D 合并肾脏疾病和 / 或心血管疾病（CVD）或高 CVD 风险人群中占比过高。

T2D 不仅直接影响患者的生活质量，还给医疗系统带来了巨大的经济压力，主要体现在糖尿病引发的心血管疾病和肾脏疾病的治疗费用上。多数 T2D 患者最终会死于心血管疾病，因此，T2D 的治疗成为新西兰医疗保健的重要组成部分，也是改善毛利族和太平洋岛民健康状况的关键领域。

在新西兰，T2D 主要在初级医疗保健中进行管理，理想的管理方式是实现适当的血糖控制和心血管疾病风险管理，以预防或减缓 T2D 及其并发症的进展。然而，现实却不尽如人意。研究表明，许多 T2D 患者的药物使用并不理想，非毛利族 / 非太平洋岛民比毛利族和太平洋岛民更易获得合适的药物处方，导致大量患者无法达到临床指南对血糖和心血管疾病风险管理的建议。

为了改变这一现状，新西兰药品管理局（PHARMAC）在 2021 年通过特殊授权标准（SAC）批准了恩格列净和度拉鲁肽的初始资助，旨在解决毛利族和太平洋岛民在 T2D 治疗结果上与非毛利族 / 非太平洋岛民之间的不平等问题。但即便如此，在这些药物获得资助 18 个月后，仍有大量符合条件的患者未开始治疗。而且，目前关于健康系统因素如何导致 T2D 处方不平等的数据有限，尤其是在特殊授权标准下的药物方面。

基于以上背景，怀卡托大学等研究机构的研究人员 Lynne Chepulis、Mark Rodrigues 等人开展了一项研究，旨在探索患者和实践层面的变量与 SGLT2i 和 GLP1RA 处方起始之间的关系，该研究成果发表在《BMC Health Services Research》上。

研究人员从新西兰奥克兰和怀卡托地区的四个初级医疗保健组织（PHOs）获取了数据，这些数据涵盖了约 100 万患者。研究最终纳入了 57,743 名年龄在 18 - 75 岁之间、被诊断为 T2D 的患者，这些患者来自 302 个不同的全科诊所。研究人员提取了患者的种族、性别、年龄、社会剥夺指数、实验室结果和处方记录等信息，同时收集了诊所的相关信息，如是否为低成本诊所（VLCA）、诊所规模、是否提供非工作时间服务、诊所所在地是农村还是城市以及是否为毛利族健康提供者等。

研究人员通过多变量逻辑回归分析，评估了患者和诊所层面变量对 SGLT2i/GLP1RA 处方可能性的影响。具体来说，他们首先对符合 SGLT2i/GLP1RA 治疗条件的 T2D 队列进行特征描述，包括患者变量和诊所变量。然后计算首次处方的平均时间和处方患者的百分比，并比较不同诊所之间的差异。此外，他们还审查了处方率超过 75% 的诊所比例，以确定特定的健康系统因素是否与更高的处方率相关。

研究结果显示，在符合资助条件的 22,331 名患者中，46.0%（10,272 名）在资助批准后的 18 个月内开始接受治疗。其中，毛利族和太平洋岛民患者的治疗起始率较高，分别为 50.8% 和 48.8%，显著高于其他种族群体（36.2% - 40.7%）。调整其他因素后，毛利族（OR 1.50，95% CI：1.43 - 1.69；P < 0.001）和太平洋岛民（OR 1.38，95% CI：1.19 - 1.43；P < 0.001）的处方率仍显著高于欧洲裔。同时，年龄在 45 - 54 岁、HbA₁c≥64 mmol/mol 的患者，以及男性和社会剥夺程度较高的患者，更有可能开始治疗。

在诊所层面，随着诊所中符合条件的患者和所有 T2D 患者数量的增加，处方 SGLT2i/GLP1RA 的患者比例显著增加，但医生数量的增加并未带来同样的效果。VLCA 诊所和毛利族健康提供者诊所的治疗起始率显著高于非 VLCA 诊所和非毛利族健康提供者诊所。此外，提供非工作时间服务的诊所，患者开始治疗的可能性较低。不同诊所之间的处方率差异很大，从 8.33% 到 100% 不等，平均首次处方时间为 208 ± 144 天。

然而，令人意外的是，尽管 CVRD 患者从这些药物中获益最大，但有 CVRD 和无 CVRD 的患者开始治疗的比例并无显著差异。这可能是由于 SAC 中对毛利族和太平洋岛民的种族优先访问标准，以及 HbA₁c>53 mmol/mol 的要求，使得 CVRD 患者的优先性被忽视，同时也可能成为部分患者获得药物的障碍。

这项研究具有重要意义。一方面，它表明新西兰 PHARMAC 的资助模式在一定程度上有助于缩小毛利族和太平洋岛民 T2D 患者的健康公平差距，使近三分之一的毛利族和太平洋岛民 T2D 患者接受了这些药物治疗。另一方面，研究也揭示了当前 T2D 治疗中存在的问题，如 CVRD 患者的处方率有待提高，以及其他影响医疗服务获取的障碍需要解决。

研究人员为开展这项研究，主要采用了数据收集和多变量逻辑回归分析这两个关键技术方法。数据来源于新西兰奥克兰和怀卡托地区四个初级医疗保健组织的患者医疗记录，涵盖了患者的基本信息、实验室检查结果和处方记录等。通过多变量逻辑回归分析，研究人员能够评估患者和诊所层面的各种因素对 SGLT2i/GLP1RA 处方起始的影响，从而得出有意义的结论。

综上所述，该研究为新西兰 T2D 的治疗提供了重要的参考，有助于优化医疗资源分配，提高 T2D 患者的治疗效果，促进健康公平。同时，研究也为后续进一步研究 T2D 治疗的优化方向和策略提供了基础，具有重要的临床和公共卫生意义。