调整心率和去甲肾上腺素剂量后舒张压对脓毒性休克严重程度的评估意义

《Annals of Intensive Care》：Ability of diastolic arterial pressure to better characterize the severity of septic shock when adjusted for heart rate and norepinephrine dose

脓毒性休克常伴有血管运动张力降低，现有指标难以可靠反映血管对去甲肾上腺素（NE）的反应性。研究人员分析 ANDROMEDA-SHOCK 数据库，发现血管对去甲肾上腺素的反应性指数（VNERi）与患者预后关联更强。这为脓毒性休克治疗决策提供了新依据。

　　脓毒性休克，这个隐藏在重症监护病房中的 “杀手”，时刻威胁着患者的生命。它常伴随着血管运动张力的降低，而当前在评估血管对去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）的反应性方面，却缺乏可靠的指标。传统用来反映血管运动张力的舒张压（Diastolic Arterial Pressure，DAP）与心率（Heart Rate，HR）的比值，即 DAP/HR，虽然能在一定程度上反映血管运动张力，但却无法准确体现血管对 NE 的反应性。例如，不同患者在接受不同剂量 NE 时，可能出现相似的 DAP/HR 比值，可他们的血管对 NE 的反应性却大不相同。而且，像使用镇静药物等因素会干扰血管运动张力，却不影响血管对 NE 的反应性，这使得 DAP/HR 的评估价值大打折扣。因此，寻找一个更精准的指标来评估血管对 NE 的反应性，指导脓毒性休克的治疗，成为了医学领域亟待解决的问题。

为了攻克这一难题，来自法国兰斯大学医院（CHU Reims）、法国兰斯香槟 - 阿登大学（Université de Reims Champagne-Ardenne）等多个研究机构的研究人员展开了深入研究。他们的研究成果发表在了《Annals of Intensive Care》杂志上。

在研究过程中，研究人员采用了多种关键技术方法。首先，他们对多中心随机 ANDROMEDA-SHOCK 试验的数据库进行了二次分析，该试验在阿根廷、智利、哥伦比亚、厄瓜多尔和乌拉圭的 28 家医院开展，为研究提供了丰富的样本数据。接着，通过提取患者的基线特征、血流动力学变量和初始 NE 剂量等数据，并进行统计分析，包括单变量回归和多变量模型分析等，来探究各变量与患者临床结局之间的关系。

下面来看具体的研究结果：

• 患者基线特征：研究共纳入 424 例脓毒性休克患者，平均年龄 63±17 岁，APACHE II 评分均值为 22±10，从脓毒性休克诊断到纳入研究的中位时间为 80 分钟。中位 DAP 为 52 mmHg，中位 NE 剂量为 0.2 μg/kg/min，院内死亡率达 43%。
• 单变量回归分析结果：研究人员对 DAP、DAP/HR、平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）/NE 剂量和 VNERi 等变量与院内死亡率的关联进行分析。结果显示，VNERi 在拟合优度方面表现最佳，其 AIC 值最低，与院内死亡率的关联最强，明显优于 DAP/HR 和 DAP。
• 多变量回归模型分析结果：多变量分析进一步证实，VNERi 与院内死亡率的关联最为紧密，呈倒 J 形关系，拐点为 6.7。当 VNERi 低于 6.7 时，死亡率显著上升。基于此，研究人员将患者分为三个亚组，不同亚组的 VNERi 均值、DAP/HR 比值、NE 剂量以及院内死亡率均存在显著差异。同时，VNERi 还是影响院内死亡率的最重要协变量，其相对重要性指数（Relative Importance Index，RII）达 46%。
• VNERi 与器官支持需求的关联：VNERi 与 28 天内无血管活性药物使用天数和无肾脏替代治疗（Renal Replacement Therapy，RRT）天数显著相关。相比 DAP、DAP/HR 和 MAP/NE 剂量，VNERi 与这些指标的关联更强。

综合上述研究结果，研究人员得出结论：在脓毒性休克早期接受 NE 治疗的患者中，VNERi（通过公式 VNERi = DAP/(NE 剂量 ×HR) 计算得出）与患者的临床结局，如院内死亡率、无血管活性药物使用天数和无 RRT 天数等，关联更为紧密，比 DAP、DAP/HR 和 MAP/NE 剂量更能有效评估患者的预后。这一发现为脓毒性休克的临床治疗提供了新的思路，VNERi 有望成为床边评估血管对 NE 反应性的重要指标，帮助医生更精准地制定治疗策略。例如，当患者 VNERi 值较低，提示血管对 NE 反应性差时，医生可考虑采用多模式血管活性药物治疗策略，而非单纯增加 NE 剂量，从而避免因 NE 剂量过高导致的心肌损伤、心律失常等严重不良反应。

不过，该研究也存在一定的局限性。一方面，VNERi 缺乏可供比较的参考方法；另一方面，由于 NE 剂量是 VNERi 计算公式分母的一部分，在使用 NE 前无法计算 VNERi，且研究仅聚焦于脓毒性休克的早期阶段。尽管如此，这项研究依然为脓毒性休克的治疗开辟了新方向，后续还需要更多的前瞻性研究来进一步验证 VNERi 在指导早期复苏策略中的实用性，为拯救更多脓毒性休克患者的生命提供有力支持。