CAR-T 疗法治疗多发性骨髓瘤耐药机制新探：开启攻克难题的新征程

在多发性骨髓瘤（MM）的治疗中，CAR-T 疗法虽潜力巨大，但耐药问题严重影响其长期疗效。研究人员针对 CAR-T 耐药机制展开研究，涵盖抗原逃逸、免疫抑制、CAR-T 细胞耗竭等方面。结果揭示了多种耐药机制，为优化治疗策略提供了重要依据。

　　

在血液肿瘤治疗领域，多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma，MM）一直是个棘手的难题。CAR-T（Chimeric Antigen Receptor T-Cell）疗法的出现，给 MM 患者带来了新希望。它通过对 T 细胞进行改造，使其能精准识别并攻击肿瘤细胞，在初期治疗中取得了显著效果。然而，随着治疗时间的推移，耐药问题逐渐凸显，这成为了 CAR-T 疗法在 MM 治疗中进一步发展的瓶颈。许多患者在接受 CAR-T 治疗后，病情会出现复发，导致治疗失败，这让医生和患者都备受困扰。为了解决这一难题，来自郑州大学第一附属医院和郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）的研究人员对 CAR-T 疗法治疗 MM 的耐药机制展开了深入研究。他们的研究成果发表在《Experimental Hematology & Oncology》上，为后续优化治疗策略提供了重要的理论依据。

研究人员主要通过文献综述的方式开展研究，他们收集并分析了第 66 届美国血液学会（ASH）年会中关于 CAR-T 疗法治疗 MM 耐药机制的多项研究。这些研究涉及不同的实验技术，如基因组分析、基因表达分析、细胞通讯分析、体外细胞实验等，研究样本主要来源于接受 CAR-T 治疗的 MM 患者。

一、抗原逃逸多项研究表明，抗原逃逸是 CAR-T 治疗 MM 耐药的重要机制之一。Francesco Maura 等人通过对 CAR-T 治疗后复发患者进行基因组分析发现，关键耐药机制包括 BCMA（TNFRSF17）缺失、NF-κB 通路基因（如 CYLD、TRAF3）改变以及 TP53 和 CDKN2C 突变等基因组不稳定标记。这些遗传改变在治疗前往往已经存在，会导致原发性难治。其中，双等位基因 BCMA 缺失只有在 NF-κB 通路同时受到破坏时才会发生，共同促使肿瘤细胞产生耐药性。此外，基因组分析比传统临床风险因素（如髓外疾病和 MyCARe 评分）更能有效预测 CAR-T 治疗的难治性。

David Jung 等人的研究则揭示，TRAF3 缺失会激活非经典 NF-κB 信号通路，使抗凋亡蛋白 MCL-1 和 BCL-2 上调，从而增强肿瘤细胞的存活能力和对 anti-BCMA CAR-T 疗法的耐药性。虽然 TRAF3 敲除（KO）不会显著改变 BCMA 表面表达，但在体外实验中会降低骨髓瘤细胞对 anti-BCMA CAR-T 疗法的敏感性。临床数据也进一步证实，NF-κB 突变在耐药病例中频繁出现。

还有研究利用基因组和表观遗传学分析探索 CAR-T 耐药的分子机制，发现了一个耐药肿瘤浆细胞亚群 Cluster 5（C5）。C5 细胞在治疗后存活并导致复发，其基因表达分析显示，MS4A1、HLA-DPB1 和 CD74 等基因的差异表达与抗原加工和 CD74 信号通路有关。细胞通讯分析表明，肿瘤浆细胞与 T 淋巴细胞之间存在更强的相互作用，特别是通过 MHC-II、MIF、CD74 和 LT 信号通路。共培养实验证实，MM 细胞在 CAR-T 处理后 CD74 表达增加，表明其在耐药过程中发挥重要作用。

二、免疫抑制性肿瘤微环境免疫抑制性肿瘤微环境在 CAR-T 治疗 MM 耐药中也起着关键作用。研究发现，S100A8/A9（钙卫蛋白）在 MM 患者骨髓来源的髓源性抑制细胞（MDSCs）中高表达。体外实验中，外源性 S100A8/A9 剂量依赖性地抑制 anti-BCMA CAR-T 细胞对 MM1S 细胞的细胞毒性。这是因为 S100A8/A9 会降低 CAR-T 细胞的激活，表现为 CD69 表达减少，同时减少 IFN-γ、IL-2、TNF-α 和 GM-CSF 等细胞因子的产生。此外，S100A8/A9 暴露还会上调 CAR-T 细胞上的抑制性检查点标记 TIGIT 和 TIM3，促使其分化为分泌 IL-10 的调节性 T 细胞（Tregs），进一步削弱 CAR-T 细胞的疗效。

血小板活化因子（PAF）在 MM 患者 CAR-T 治疗后的复发中也有重要作用。研究发现，CAR-T 治疗后 63% 的患者出现复发，复发患者的溶血磷脂酰胆碱（LPC）和 PAF 代谢途径中的磷脂减少，血浆 PAF 水平升高，骨髓中 PAF 受体（PAFR）蛋白表达增加。体外实验表明，PAF 处理可显著促进 MM 细胞增殖，但不影响 CAR-T 细胞的增殖和细胞毒性，说明 PAF 通路的上调促进了 MM 细胞增殖，进而导致复发。

MM 细胞极化的骨髓来源巨噬细胞（BMDMs）会显著削弱 CAR-T 细胞的细胞毒性，而未受刺激的 BMDMs 则无此影响，这突出了肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）在免疫抑制和 CAR-T 治疗耐药中的作用。MM 细胞与巨噬细胞之间通过补体相关的 C1q/C1qbp 通路相互作用，诱导免疫抑制反应并增加促炎趋化因子的产生，进一步促使肿瘤细胞产生耐药性。虽然 CAR-T 治疗会减少表达 C1q 的巨噬细胞，但它们在骨髓中的持续存在或再次出现可能导致疾病复发。此外，C1q?巨噬细胞表现出 TYROBP 和 FCER1G 等与巨噬细胞极化和浸润相关的标记上调。

骨髓免疫微环境对 CAR-T 治疗失败也至关重要。输注后 MDSCs 的扩增是影响治疗效果和复发的关键因素，它与不良预后相关。免疫检查点（PD-1、TIGIT、TIM-3）和调节性 Tregs 在 CAR-T 细胞反应中发挥着重要的调节作用。同时，CD74、S100A8/A9 和巨噬细胞迁移抑制因子（MIF）等介导骨髓瘤细胞与免疫系统相互作用的分子表达改变，也进一步导致了耐药。

三、CAR-T 细胞耗竭T 细胞耗竭是接受 CAR-T 治疗的复发 / 难治性 MM（RRMM）患者病情复发的主要因素之一，表现为 CD8? T 细胞的细胞毒性降低和功能下降。CAR-T 细胞和肿瘤浸润 T 细胞上免疫检查点分子（尤其是 TIGIT）的过表达与功能受损和疾病进展相关。对早期复发患者的基因表达谱分析显示，与 T 细胞激活、中性粒细胞调节和白细胞增殖相关的通路受到干扰，这表明在 CAR-T 输注前具有易耗竭 T 细胞表型的患者更容易复发。

研究结论表明，MM 对 CAR-T 疗法的耐药是由肿瘤内在因素、免疫检查点失调和免疫抑制微环境共同驱动的。这些发现为克服 T 细胞耗竭、增强 CAR-T 细胞的持久性以及靶向免疫抑制通路提供了新的思路，有助于开发新的治疗策略，提高 CAR-T 疗法在 MM 治疗中的长期疗效，为 MM 患者带来更多的生存希望。不过，目前的研究还只是揭示了耐药机制的冰山一角，未来仍需要进一步深入研究，以更全面地了解耐药机制，从而找到更有效的解决方案。