综述：开放性和关节镜下清创术治疗肱骨外上髁炎：基于对比研究的系统评价和荟萃分析

《European Journal of Medical Research》：Open and arthroscopic debridement for lateral epicondylitis: a systematic review and meta-analysis based on comparative studies

这篇综述通过系统评价和荟萃分析，对比开放性和关节镜下清创术治疗肱骨外上髁炎的疗效。发现两者在疼痛、肘部功能、并发症等方面无显著差异，但关节镜手术时间更长。为临床选择手术方式提供参考。

　　### 肱骨外上髁炎治疗术式对比研究：开放性与关节镜下清创术
肱骨外上髁炎是一种常见的肘部疾病，在美国约 1% - 3% 的人口受其困扰。多数情况下，该疾病可通过保守治疗，如休息、使用非甾体抗炎药、进行离心运动、针灸或注射类固醇等方式得到缓解。然而，对于 5% - 10% 经保守治疗 6 - 12 个月仍未痊愈的顽固性患者，手术治疗成为必要选择。

开放性清创术是治疗肱骨外上髁炎的常用方法之一，主要针对桡侧腕短伸肌（ECRB）肌腱的病理病变进行处理。随着医疗技术的发展，关节镜下清创术逐渐兴起，因其具有微创、能处理关节内病变且不破坏伸肌筋膜等优点，受到越来越多的关注。

以往关于开放性和关节镜下清创术治疗肱骨外上髁炎的对比研究，样本量大多较小，多为回顾性设计，结果存在争议。不同的系统评价也得出了不同的结论。为了进一步明确两种手术方式在临床疗效上的差异，本研究进行了基于对比研究的系统评价和荟萃分析。

研究方法

研究人员依据 PRISMA 指南，对 PubMed、Cochrane 和 Embase 数据库进行电子检索和手动检索，收集所有比较开放性和关节镜下清创术治疗肱骨外上髁炎临床结果的研究，检索不限语言，检索截止时间为 2024 年 1 月 1 日。检索词包括 “lateral epicondylitis”“tennis elbow”“open”“arthroscopic surgery” 等。

研究的纳入标准严格，要求研究对象为肱骨外上髁炎患者，干预措施为开放性或关节镜下松解或清创术，结局指标包括视觉模拟评分（VAS）、肘部功能评分、手术时间、翻修手术率和并发症等，研究设计需为对比研究，包括随机对照临床试验（RCTs）、队列研究和病例对照研究。

两位独立的研究人员负责数据提取，提取内容包括第一作者姓氏、发表年份、研究开展国家、研究设计、样本量、随访时间、治疗结果和不良事件等。

采用 Review Manager 5.4 软件进行统计分析。计量资料用均数差（MD）进行比较，计数资料计算相对危险度（RR）。通过卡方检验评估研究间的异质性，当p>0.1且span data-custom-copy-text="\(I^{2}50\%\)"I2<50%时，采用固定效应模型；当span data-custom-copy-text="\(p0.1\)"p<0.1且I2>50%时，采用随机效应模型。对异质性研究进行亚组分析，若两组间异质性仍显著，则采用描述性统计分析。p≤0.05表示差异有统计学意义，所有统计检验均为双侧检验。同时，运用 Cochrane 偏倚风险评估工具对纳入研究的质量和偏倚风险进行评估。

研究结果

从数据库中检索到 1618 项研究，去除重复文献后，剩余 1596 篇进行进一步评估。经过标题和摘要筛选，排除 1544 项研究，最终有 10 项对比研究符合纳入标准。这 10 项研究共涉及 20,060 例肱骨外上髁炎患者，随访时间为 12 - 93.6 个月，其中 2608 例接受关节镜下清创术，17,452 例接受开放性清创术。研究涵盖了 1 例病例对照研究、1 例前瞻性队列研究、2 例随机对照试验和 6 例回顾性队列研究，研究开展国家包括韩国、美国、加拿大、德国、西班牙和挪威。

纳入研究的证据水平相对较高，2 项研究证据水平为 1 级，8 项为 3 级。2 项随机对照试验报告了随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲法以及结局评估盲法等信息。10 项研究均未发现不完全结局数据，研究结果选择性报告的风险较低，但 7 项队列研究或病例对照研究中其他偏倚情况不明确。

在手术细节方面，关节镜下清创术主要包括关节内检查、去除 ECRB 下方的关节囊、对 ECRB 至其肱骨外上髁起点处进行清创以及对肱骨外上髁及其 ECRB 起点处的嵴进行去皮质术；开放性清创术主要是对受累的 ECRB 组织进行清创、对肱骨外上髁进行去皮质术以及缝合桡侧腕长伸肌筋膜和伸肌总腱。部分研究进行了去皮质术，也有部分未进行或未提及。

在 DASH 或 quickDASH 评分方面，6 项研究使用了该评分，但 2 项研究数据无法用于合并分析，最终 4 项研究的合并分析结果显示，关节镜组的评分高于开放组，但差异无统计学意义（MD：0.59 [-1.01 - 2.20]，p=0.47；I2=68%，p=0.02）。

VAS 评分方面，7 项研究使用了该评分，3 项研究数据无法用于合并分析，3 项研究的合并分析结果显示，关节镜组评分高于开放组，但差异无统计学意义（MD：0.01 [-0.27 - 0.29]，p=0.93；I2=0%，p=0.98）。

手术时间上，7 项研究报告了手术时间，1 项研究数据无法用于合并分析，3 项研究的合并分析表明，关节镜组手术时间显著长于开放组（MD：13.36 [12.42 - 14.29]，span data-custom-copy-text="\(p0.00001\)"p<0.00001；I2=98%，span data-custom-copy-text="\(p0.00001\)"p<0.00001）。

并发症方面，9 项研究报告了并发症情况。关节镜组 2562 例患者中有 25 例发生并发症（0.96%），开放组 17,409 例患者中有 209 例发生并发症（1.20%）。总体和开放组中最常见的并发症是手术部位感染，关节镜组中最常见的是桡神经损伤。进一步分析显示，两组并发症发生率无显著差异（RR：0.82 [0.54 - 1.25]，p=0.36；I2=0%，p=0.80），但关节镜组桡神经损伤发生率略高于开放组（0.46%（12/2562）VS 0.33%（58/17409），X2=1.169，p=0.281），虽差异无统计学意义，但桡神经损伤仍是关节镜下清创术需要重点关注的问题。

翻修手术率方面，6 项研究报告了相关数据。关节镜组 1056 例患者中有 48 例进行了翻修手术（4.55%），开放组 5864 例患者中有 173 例进行了翻修手术（2.95%），两组翻修手术率无显著差异（RR：1.30 [0.90 - 1.88]，p=0.16；I2=0%，p=0.76）。

讨论

本系统评价和荟萃分析的主要发现是，除关节镜下清创术手术时间显著更长外，开放性和关节镜下清创术在 VAS 评分、DASH 评分评估的肘部功能、并发症和翻修手术率方面均无显著差异。虽然关节镜组桡神经损伤发生率与开放组相比无统计学差异，但它是关节镜组最常见的并发症，需引起重视。

从理论上讲，两种手术技术各有优势。关节镜下清创术不破坏伸肌筋膜且能同时处理关节内病变，开放性手术则可能提供更彻底的清创，减少残留肌腱病变。本研究结果与其他一些系统评价相似，但与 Pierce 等人的研究结果不同，Pierce 等人的研究主要基于病例系列而非对比研究，方法学质量可能欠佳。

通过综合比较两种手术技术，发现其基本手术步骤有相似之处。尸体研究表明，传统开放手术可通过微创关节镜技术有效完成。在并发症方面，不同研究报告的两种技术的并发症发生率有所不同，但多数研究中，开放组最常见的并发症是手术部位感染，关节镜组是桡神经损伤，前者临床处理相对容易，后者可能导致严重后果。且关节镜下清创术手术时间长，学习曲线较陡，这也提示医生在进行关节镜手术时要特别注意保护桡神经。在翻修手术率方面，本研究与其他报告一致，表明两种手术方式的翻修手术率都较低。

本研究也存在一些局限性。首先，纳入的随机对照研究较少，多为回顾性队列研究，证据水平不高，可能存在选择偏倚。其次，纳入研究使用了多种肘部评估工具和数据呈现方式，限制了进一步的定量合并分析。此外，研究未报告成本效益数据，但考虑到关节镜手术使用特殊器械且手术时间长，推测其费用可能更高。

结论

综上所述，在治疗肱骨外上髁炎时，关节镜下清创术相较于开放性清创术并无明显优势，但其手术时间显著更长，且可能费用更高。桡神经损伤是关节镜组最常见的并发症，因此，关节镜手术应由经验丰富的医生操作。临床医生在选择手术方式时，应综合考虑微创技术的优势、成本效益、潜在并发症和自身专业水平等因素。