《Annals of Intensive Care》：Selective decontamination regimens in French ICUs: association with reduced infection and resistance emergence
编辑推荐：
为评估选择性去污（SD）在法国 ICU 的实施及效果，研究人员开展相关研究，发现 SD 可降低感染和 MDRO 发生率，意义重大。
重症监护病房的抗菌新策略：选择性去污方案的探索
在重症监护病房（ICU）里，患者们因病情危重，身体抵抗力下降，很容易遭受各种感染的侵袭。其中，ICU 获得性感染是一个极为棘手的问题，它不仅延长患者的住院时间、增加医疗成本，还可能导致患者病情恶化甚至死亡。多年来，医学界一直在努力寻找有效的预防方法，选择性去污（Selective Decontamination，SD）便是其中备受关注的一种干预措施。SD 旨在通过使用针对性的抗生素，抑制或清除可能引发感染的有害菌，同时尽量保留对人体有益的厌氧菌群，从而降低 ICU 获得性感染的发生率。
然而，尽管一些随机对照试验表明 SD 效果良好，但由于担心会促使多药耐药菌（Multidrug Resistant Organisms，MDRO）的出现，SD 在实际临床中的应用并不广泛。在法国，虽然相关指南支持使用 SD 预防呼吸机相关性肺炎（Ventilator - Associated Pneumonia，VAP），但真正实施这一策略的 ICU 并不多。为了更深入了解 SD 在法国 ICU 的实施情况及其实际效果，来自法国多个研究机构的研究人员开展了这项研究，研究成果发表在《Annals of Intensive Care》杂志上。
此次研究使用了 REA - REZO 前瞻性连续多中心队列的数据。该队列是一个医疗相关感染监测网络，收集了 193 家参与研究的 ICU 中成年患者的相关数据。研究纳入了 2018 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日期间，在参与研究的 ICU 中接受有创机械通气超过 24 小时的患者。研究人员将这些患者分为两组，一组接受标准治疗（Standard of Care，SOC），另一组在 SOC 的基础上，由 6 家 ICU 实施 SD 策略。
研究的主要终点是 ICU 获得性感染的发生率，次要终点包括 VAP 和血流感染（Bloodstream Infection，BSI）的发生率、ICU 死亡率、有创机械通气时间、ICU 住院时间等，同时还评估了患者 MDRO 的获得比例。在统计分析时，研究人员运用了多种方法，如使用 R 4.1.1 软件进行统计分析，对分类变量和连续变量采用不同的检验方法进行比较；通过倾向得分匹配分析，减少混杂因素的影响，从而更准确地评估 SD 方案对结果的影响。
研究结果显示，在参与研究的 188,518 名患者中，有 81,661 名接受有创机械通气超过 24 小时并被纳入分析，其中仅 6 家 ICU（3.1%）实施了 SD 策略，涉及 2727 名患者（3.4%）。经过倾向得分匹配后，SD 组和 SOC 组各有 2727 名患者。在感染发生率方面，SD 组明显低于 SOC 组，ICU 获得性感染的发生率比值（Incidence Rate Ratio）为 0.66 [0.60 - 0.73]，p<0.001；VAP 的发生率在 SD 组为 14.7%，SOC 组为 22.2%，p<0.001；BSI 的发生率 SD 组为 6.4%，SOC 组为 9.6%，p<0.001。这表明 SD 策略能有效降低 ICU 获得性感染、VAP 和 BSI 的发生率。
在微生物学方面，两组感染的病原菌分布存在差异。在肺炎感染中，SD 组肠杆菌科（Enterobacterales）和非发酵革兰阴性杆菌的比例低于 SOC 组；在 BSI 病例中，SD 组凝固酶阴性葡萄球菌的比例更高。此外，SD 组 MDRO 的获得率明显低于 SOC 组（1.5% vs 5.1%，p<0.001）。不过，两组的 ICU 死亡率相似（31.9% vs 32.5%，p = 0.689），这意味着 SD 虽然降低了感染发生率，但并未降低死亡率。
在讨论部分，研究人员指出，SD 方案在 ICU 中的实施率仍然较低，且不同 ICU 采用的 SD 方案存在差异，有的仅使用局部抗生素，有的则联合全身静脉抗生素或进行皮肤去污。与以往研究相比，此次研究中 SD 降低 ICU 获得性感染的幅度较小，可能与 VAP 诊断方法在不同中心存在差异有关。但此次研究再次证实了 SD 可降低 MDRO 的获得风险，这对于消除人们对 SD 会促进 MDRO 出现的担忧具有重要意义。
这项研究的意义在于，通过大规模的队列研究，进一步明确了 SD 策略在法国 ICU 中的应用现状及效果。虽然 SD 不能降低死亡率，但能显著降低 ICU 获得性感染和 MDRO 的发生率，这为 ICU 感染防控提供了重要的参考依据。不过，研究也存在一些局限性，如研究并非干预性研究，两组 ICU 可能存在多种未测量的差异；SD 方案仅在 6 家 ICU 使用，外部有效性受限等。未来还需要更多的研究，尤其是随机对照试验，来进一步验证 SD 策略的效果，并确定最佳的 SD 方案组成。
总的来说，这项研究为 ICU 感染防控领域带来了新的认识和思考，为后续的研究和临床实践指明了方向，有望推动 SD 策略在 ICU 中的合理应用，从而更好地保障患者的健康。
