综述：社区环境中纳洛酮分发对减少吸毒者阿片类药物过量死亡的有效性：一项系统综述和荟萃分析

《BMC Public Health》：Effectiveness of naloxone distribution in community settings to reduce opioid overdose deaths among people who use drugs: a systematic review and meta-analysis

该综述通过系统回顾与荟萃分析，证实社区纳洛酮分发项目（OEND）可降低阿片类药物过量死亡率。

　　### 引言
在美国，药物过量是导致过早死亡的主要原因之一，自 1990 年以来，阿片类药物相关的过量死亡人数稳步上升。从 2015 年到 2021 年，阿片类药物死亡人数几乎增加了 143%。阿片类药物过量死亡可通过及时提供纳洛酮来预防，纳洛酮是一种安全、无成瘾性的阿片受体拮抗剂，能迅速逆转阿片类药物过量，恢复自主呼吸和意识。虽然纳洛酮在医疗机构中早已可用，但在发生过量的社区环境中却并非普遍可及。

20 世纪 90 年代，社区活动家发起了向吸毒者分发纳洛酮的项目，作为对过量死亡迅速上升的回应。近年来，随着纳洛酮使用安全性和有效性证据的积累，过量教育和纳洛酮分发（OEND）项目数量有所增加，但现有项目在数量、范围和覆盖面上仍严重受限。为了为公共卫生规划提供决策依据，本研究进行了系统综述和荟萃分析，以评估向吸毒者和其他非专业群体分发纳洛酮对减少非医疗使用阿片类药物者过量死亡的有效性。

材料和方法

本综述涵盖两个时间段的数据。首先对 2003 年至 2018 年发表的论文进行电子文献检索（Group 1），之后为研究 2018 年后吸毒和芬太尼相关阿片类药物过量死亡激增的潜在影响，更新检索 2018 年至 2022 年发表的论文（Group 2）。两次检索均记录纳入研究的发表日期。

数据来源

• Group 1（2003 - 2018 年）：在多个数据库，如 Medline（OVID）、Embase（OVID）等进行电子文献检索，并手动检索 4 篇已发表文献综述的参考文献列表。
• Group 2（2018 - 2022 年）：由于 Group 1 研究中大多数过量事件发生在 2015 年芬太尼相关过量死亡开始迅速增加之前，因此使用相同检索词和纳入排除标准在 PubMed 系统中检索 2018 年 7 月至 2022 年 12 月发表的文章。

研究纳入和排除标准

纳入 2003 年 1 月至 2022 年 12 月期间在美、加、澳、欧进行的、以英文发表的同行评审研究，这些研究报告了向非专业人员提供 OEND 的社区项目，且需描述研究人群、干预措施和主要结局指标。排除基于医疗机构（如急诊科和药房）的干预研究、仅定性研究、综述、案例研究等。

结局指标

主要结局指标是纳洛酮给药后个体的存活或死亡情况。其他可获取的结局指标包括接受过量培训和纳洛酮的人数、分发的纳洛酮试剂盒数量、研究参与者数量等。

研究选择和数据提取

• Group 1（2003 - 2018 年）：使用基于网络的系统综述软件（DistillerSR）创建表格、筛选文章和提取数据。由一名主要评审员和一两名额外评审员筛选所有标题和摘要，两名评审员独立审查全文。
• Group 2（2018 - 2022 年）：在 PubMed 进行文献检索，应用与 Group 1 相同的选择标准，手动将数据提取到 Excel 电子表格中。

研究质量评估

• Group 1（2003 - 2018 年）：采用《社区指南》评估干预有效性的方法，定制了 10 个 Likert 量表问题，从五个领域评估研究质量，但未因质量差排除任何研究。
• Group 2（2018 - 2022 年）：由于确定的研究数量较少，未评估研究质量，也未因质量问题排除任何论文。

数据分析和荟萃分析

将报告个体水平数据的研究数据导出到 Excel 进行合成和分析，分别对报告社区水平数据的研究进行定性总结。计算每次使用纳洛酮后的存活比例，并对不同人群（吸毒者、吸毒者家属或其他社区成员、警察）的存活比例进行比较。使用随机效应模型进行荟萃分析，评估不同变量（如接受 OEND 的人群、地点、时间等）对存活比例的影响。

敏感性分析和稳健性评估

评估仅使用 “高随访” 研究进行敏感性分析以及排除 “低质量 ” 研究的敏感性分析。通过关注大样本量（>1000 名参与者）研究评估稳健性，还使用漏斗图和 “修剪填充 ” 漏斗图评估发表偏倚的潜在影响。

报告

使用系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）报告清单指导报告。

结果

文章检索结果

• Group 1（2003 - 2018 年）：经 CDC 图书馆辅助检索，获得 2870 篇引文，去除重复项后，确定 297 篇进行全文评审，最终 44 项研究符合纳入标准，其中 41 项报告个体水平结局数据，5 项报告社区水平数据。
• Group 2（2018 - 2022 年）：PubMed 检索获得 1181 篇英文引文，筛选后确定 9 项研究符合标准，其中 5 项报告个体水平数据，1 项报告社区水平数据。

Group 1 研究（2003 - 2018 年）

• 研究特征：41 项个体水平数据研究在美国（n = 29）、加拿大（n = 5）和欧洲（n = 7）进行，为吸毒者（n = 30）、家属及其他人（n = 6）、警察（n = 7）提供 OEND。中位研究规模为 316 名参与者，注射用纳洛酮在 25 项研究中分发，鼻用纳洛酮在 14 项研究中分发，2 项研究同时使用两种。OEND 培训中位时长为 30 分钟。
• 研究质量：多数研究对服务人群描述清晰（n = 36），超半数详细描述了 OEND 培训（n = 23），多数对研究方法描述清晰，但部分研究在结局报告完整性和研究者独立性方面存在不足，总体多数研究质量 “良好”。
• 数据报告随访：参与者随访情况因研究和随访方法而异，许多研究采用被动随访，前瞻性安排随访的研究中，随访间隔多为 3 个月。被动随访研究中随访数据比例中位数为 10.5%，前瞻性安排随访的研究中为 74.5%。
• 个体水平结局：41 项研究报告了 74114 名参与者在 10328 次纳洛酮给药后的结局。存活情况在不同地点、时间、培训时长、纳洛酮剂量和给药途径之间无差异，但在接受 OEND 的不同人群间存在差异。吸毒者接受纳洛酮后的存活率为 98.3%（95% CI：97.5 - 98.8），家属及其他社区成员为 95.0%（95% CI：91.4 - 97.1），警察为 92.4%（95% CI：88.9 - 94.8）。

Group 2 研究（2018 - 2022 年）

• 研究特征：9 项符合标准的研究中，5 项在美国进行，2 项在斯堪的纳维亚，1 项在加拿大，1 项在澳大利亚。
• 研究质量和患者随访：因符合标准的研究较少，纳入所有研究。多数研究质量 “良好”，但 9 项研究中仅 5 项有足够数据纳入荟萃分析，且均未提供纳洛酮首次使用后患者随访的详细信息。
• 个体水平结局：不同接受 OEND 人群的存活比例与 Group 1 研究相似。4 项针对吸毒者的项目存活率为 96 - 100%，3 项针对吸毒者和其他非专业人员的项目存活率为 96 - 97%，针对警察的培训项目存活率为 95%。

荟萃分析结果

• Group 1：随机效应模型显示，接受纳洛酮的人总体存活率为 97.3%（95% CI：96.1 - 98.3）。不同人群间存活率存在差异，且研究间存在相当大的异质性（I2=76%，span data-custom-copy-text="\(p0.01\)"p<0.01），但按纳洛酮分发人群分组后异质性降低。
• Group 2：接受纳洛酮的人存活率为 96.0%（95% CI：94 - 97%），5 项研究的荟萃分析异质性I2=3%（p=0.39），表明研究间差异很小。

敏感性分析和稳健性评估结果

仅使用 “高随访” 研究进行敏感性分析在技术上不可行，因主动随访研究数量少且随访时间和样本量存在问题。多数研究质量 “良好”，排除低质量研究的敏感性分析意义不大。关注大样本量研究发现结果稳健，漏斗图和 “修剪填充 ” 漏斗图显示发表偏倚对总体估计影响不大。

社区水平结局研究

5 项研究报告了社区水平的过量死亡数据。这些研究从不同角度表明，纳洛酮分发项目在减少过量死亡方面有一定效果，如芝加哥项目实施后过量死亡人数减少 30%，马萨诸塞州不同实施水平社区的阿片类药物过量死亡率分别降低 27% 和 46% 等。

讨论

本系统综述显示，非专业人员使用纳洛酮进行复苏的成功率较高，在 41 项研究中，吸毒者、家属及其他社区成员、警察使用纳洛酮后，总体存活率在 93 - 98% 之间。虽然这些研究没有对照组，无法确定未实施 OEND 时的死亡情况，但部分采用前后设计、中断时间序列分析和空间分布分析的研究表明，OEND 项目能有效降低过量死亡率。

不同人群使用纳洛酮后的存活率存在差异，吸毒者存活率最高，可能是因为他们在过量发生时更有可能在场并能早期给药；警察存活率相对较低，可能是因为往往在过量晚期才给药，且信心不足。

包含注射器服务项目、阿片类药物使用障碍治疗、纳洛酮分发、HIV 护理和病毒性肝炎检测治疗的综合社区项目，可能对预防过量死亡、减少药物使用和预防传染病更有效。

本研究存在一些局限性。许多研究随访率低，可能低估过量事件结局；可能存在发表偏倚或小研究偏倚；许多评估不独立；过量逆转不一定意味着过量死亡减少；搜索期结束后可能有相关论文发表。

随着阿片类药物过量越来越多地涉及合成阿片类药物，确保纳洛酮在需要时可及至关重要。应让所有吸毒者了解如何识别过量并使用纳洛酮，将吸毒者纳入过量预防工作的设计和执行中也很关键。

虽然纳洛酮分发面临诸多障碍，如污名化、资金不足、法律限制等，但各方正在努力克服这些障碍，如社区成员和组织创建新途径、FDA 采取措施、白宫提出模型法律等。

结论

社区纳洛酮分发项目可有效预防阿片类药物过量死亡。尽管过量死亡人数不断增加，但纳洛酮给药后的存活率一直保持较高水平。这为公共卫生部门继续努力扩大社区纳洛酮分发渠道提供了明确证据。