综述：高收入国家针对孕期处于劣势地位孕妇减少不平等的干预措施：一项伞状综述

《BMC Public Health》：Interventions to reduce inequalities for pregnant women living with disadvantage in high-income countries: an umbrella review

该综述聚焦高收入国家孕期劣势孕妇，评估多种干预措施对母婴健康不平等的影响。

　　

背景

在英国，近十分之一在孕期和产后死亡的女性被报道经历着严重且多重的劣势情况。像心理健康问题、物质滥用和家庭虐待这些常见的潜在劣势因素，常常记录不完善，所以实际比例可能更高。社会劣势给孕产妇健康带来的风险，和常见的医学合并症差不多。孕期或孕早期记录的心理社会风险因素，也会增加婴儿出生低体重（LBW）、早产（PTB），以及出生后一年内受伤和死亡的风险。

英国国家卫生与保健卓越研究所当前的指南建议，应识别有 “复杂社会因素” 的女性，以便提供额外支持。但由于缺乏高质量研究，该指南很大程度上依赖专家意见。后续对该指南的审查建议，应纳入更广泛的社会复杂性因素，比如心理健康和无家可归问题。而且，女性往往不是孤立地经历这些因素，多种因素相互作用，影响更大。所以，干预措施需要针对多种复杂需求，而不是只关注单一风险因素的特定人群。

现有的综述主要探讨了减少不平等的干预措施，但大多聚焦于产前护理模式、短期妊娠结局等方面。然而，社会经济劣势的影响无法仅靠产科护理来预防，需要多学科干预措施，从孕前就开始发挥作用，改善妊娠结局，在产后也要对母婴健康产生积极影响。因此，本系统综述旨在综合定量文献，确定有哪些干预措施，以及它们在减少高收入国家孕期处于劣势地位孕妇的母婴健康不平等方面的有效性。

方法

1. 注册和遵循方案：本综述于 2023 年 8 月 22 日在 PROSPERO 注册（编号：CRD42023455502），并按照系统综述概述的首选报告项目进行呈现。
2. 纳入和排除标准：纳入 2013 年 1 月 1 日至 2023 年 8 月 17 日期间，在高收入国家（世界银行 2024 年定义）开展的、符合 Cochrane 协作组织干预性系统综述定义的综述和荟萃分析，不限语言。
3. 数据收集和评估：检索 8 个数据库以及系统综述存储库，还进行了引文检索和广泛的灰色文献检索。由两名评审员独立评估检索到的标题和摘要是否符合纳入 / 排除标准，相关全文也由两名评审员独立评审。使用 AMSTAR 2 评估工具评估纳入综述的质量。
4. 数据合成：根据主要人群、干预时间和母婴健康结果对每个综述进行分类。由于预期存在异质性，采用叙述性合成方法。
5. 结合实际经验：与近期有多种社会劣势妊娠经历的女性合作，探讨她们的社会环境如何影响孕期和产后的护理体验，以及已确定的干预措施与她们的经历是否相关，找出证据基础中的差距。

结果

1. 选定的研究：经过筛选，最终纳入 36 篇综述，其中包含 734 篇原始研究。大多数综述至少包含一项来自北美的研究，且干预措施多在孕期和产后实施。
2. 方法学质量：多数综述的 AMSTAR - 2 总体结果信心评级为极低或低，主要原因是缺乏全面的文献检索策略或未提及注册的详细方案。
3. 证据质量：由于评估偏倚的工具多样且评分系统不同，无法综合单个研究的质量。很少有综述报告 GRADE 评分。
4. 不同干预类型的结果
   • 家庭干预：护士或社会工作者主导的家庭访视对母乳喂养、焦虑等有一定益处；同伴或训练有素的提供者主导的家庭访视对增加母乳喂养开始率等有帮助，但对预防产后抑郁症等效果有限。
   • 心理社会干预：在青少年母亲和少数族裔劣势女性中，对治疗围产期抑郁症有潜在益处；在预防和减少亲密伴侣暴力（IPV）方面，倡导干预有一定作用，但其他心理社会干预效果不佳。
   • 同伴支持干预：对治疗抑郁症效果不一致，对某些人群的产前护理出勤率、早产和低出生体重等有一定影响，但对少数族裔群体的护理参与度大多无影响。
   • 克服物理障碍或激励健康的干预：大多与多成分干预结合，证据不足。
   • 数字和书面教育干预：对改善弱势家庭的产妇健康结果作用有限。
   • 助产护理模式：助产士主导的护理模式对母乳喂养率、产前护理覆盖率等有积极影响；小组护理对不同人群的影响不一致。
   • 综合或跨学科护理：对婴儿死亡率、低出生体重等有一定益处，但对减少青少年重复怀孕或改善新生儿结局的证据有限。
   • 针对临床护理文化障碍的干预：对改善护理使用或时间有一定效果，但对其他结果影响不一。
   • 社区参与和发展：证据不足。
   • 媒体宣传活动：与更广泛的干预措施结合，对母婴营养结果无统计学益处。
   • 环境和政策干预：少数研究表明，特殊补充营养计划（WIC）等对降低早产、低出生体重和婴儿死亡率有一定作用，但对母乳喂养开始率影响不明显。
5. 实际经验团队对证据的印象：参与研究的女性认为，尊重产妇护理、早期识别社会需求并提供支持等可以改善她们的体验。但现有干预措施很少充分解决创伤经历、住房不安全和经济不稳定等问题。

讨论

本综述纳入的 36 篇系统综述和荟萃分析，多数质量较低，且主要是个体层面的干预措施。总体而言，家庭访视计划、个体心理社会干预、助产士护理模式等有潜在益处，但证据存在局限性。本综述的优势在于展示了干预措施的广度和疗效，但也存在局限性，如未纳入一些有前景但未被系统综述研究的干预措施，且仅探讨了干预措施对健康结果的定量影响。此外，干预措施类型和人群存在重叠，且研究结果依赖于系统综述和荟萃分析提供的信息。让有社会劣势实际经验的女性参与研究至关重要，未来需要探索满足这些差距的干预措施。在欧洲，虽然减少母婴健康不平等是政策重点，但目前高质量证据有限，需要进一步研究潜在有效干预措施的相关性和成本效益。

结论

本伞状综述发现，家庭干预、心理社会干预、助产士护理模式和跨学科护理计划对某些人群的母婴健康有潜在益处。然而，多数综述质量低，未涵盖社会劣势的复杂性，且针对环境或政策层面的干预措施较少。目前缺乏高质量证据，尤其是对住房、财务资源等健康决定因素以及护理质量和体验有影响的干预措施。政府需要采取行动改善健康的上游决定因素，产科服务也应调整以减轻这些因素的影响。未来需要高质量研究，探索通过文化和创伤知情护理等方式实现这一目标。