儿童增殖性狼疮肾炎诱导治疗后肾活检：实验室指标与病理结果不完全一致，活检意义重大

《Pediatric Nephrology》：Incomplete concordance between laboratory and pathologic findings on post-induction kidney biopsy in pediatric patients with proliferative lupus nephritis

为探究小儿增殖性狼疮肾炎（LN）后续肾活检的效用，研究人员开展回顾性队列研究，发现现有实验室指标无法识别持续增殖性肾炎，随访肾活检对指导治疗有意义。

　　

儿童增殖性狼疮肾炎研究解读：肾活检的关键意义与临床价值探索

在医学领域，系统性红斑狼疮（SLE）若在儿童时期被诊断出来，情况往往不容乐观。它比成人发病的 SLE 有着更高的死亡率，其中狼疮肾炎（LN）更是一大 “元凶” ，而增殖性狼疮肾炎（国际肾脏病学会 / 肾脏病理学会（ISN/RPS）分类中的 III 类和 IV 类）会大大增加儿童进展到肾衰竭的风险。在当下，诊断活跃的狼疮肾炎主要依靠蛋白尿、血尿、高血压或者估算肾小球滤过率（eGFR）下降等临床症状，最终还需要通过肾活检来确诊。

然而，一旦首次肾活检确诊 LN 后，后续肾活检的作用和最佳时机却一直没有定论。一方面，部分医疗方案认为只有当疾病的临床或实验室证据恶化时才进行后续肾活检；另一方面，也有在诱导治疗后或患者接受维持免疫抑制治疗等不同时间点安排肾活检的情况。而且，诊断 LN 的实验室参数和组织病理学分类之间还存在不一致的问题。比如，有些患者没有肾炎的实验室表现，但肾活检却显示肾小球疾病处于活动状态；反之，有些有蛋白尿或 eGFR 下降的患者，肾活检却没有发现活动性炎症，只有肾小球和间质瘢痕形成。这些问题让医生们在仅依据实验室参数调整免疫抑制治疗时，常常感到困惑。

为了解决这些难题，来自美国圣地亚哥拉迪儿童医院（Rady Children’s Hospital, San Diego）和加利福尼亚大学圣地亚哥分校（University of California, San Diego）的研究人员 Robin Raschke、Clarkson Crane 等人开展了一项研究。他们的研究成果发表在《Pediatric Nephrology》上，为儿童增殖性狼疮肾炎的治疗提供了重要参考。

研究人员采用单中心回顾性队列研究方法，选取 2011 年 1 月 1 日至 2022 年 12 月 31 日在圣地亚哥拉迪儿童医院因 LN 接受肾活检的 SLE 患者作为研究对象。纳入标准包括首次活检时年龄≤18 岁、诊断为增殖性狼疮肾炎（ISN/RPS III 类或 IV 类） 、两次活检均有病理报告（包含 LN 分类、美国国立卫生研究院（NIH）活动度和慢性化评分）。排除标准有实验室数据不足以评估狼疮或肾脏活动、组织学数据不足以进行 ISN/RPS 分类、首次肾活检在研究之前或在其他机构进行等。

研究人员从电子健康记录（EHR）中收集患者的人口统计学和实验室数据，包括性别、种族、语言、SLE 疾病活动指数（SLEDAI）评分、eGFR、蛋白尿、血尿等。肾活检大部分由儿科肾脏科医生或在其监督下的儿科肾脏科住院医生进行，在超声引导下操作，少数由介入放射科医生完成，所有活检均在全身麻醉下进行，病理分析由儿科病理学家完成。根据儿童关节炎和风湿病研究联盟（CARRA）的肾脏反应，将患者分为完全肾脏反应（CRR）组和不完全肾脏反应（IRR）组，对比两组在人口统计学、实验室和病理结果以及诱导治疗方面的差异。

在研究人群方面，最初在 EHR 中确定了 135 例 SLE 和肾炎患者，其中 63 例（47%）在 2012 - 2022 年期间至少进行了两次肾活检，最终 30 例（48%）符合分析标准。这 30 例患者中，18 例在初始治疗后达到 CRR，12 例为 IRR。患者首次活检的中位年龄为 14.0 岁，女性占多数（28/30），拉丁裔（LatinX）居多（21/30） 。

基线实验室特征显示，参与者的中位 eGFR 为 106.5 mL/min/1.73 m² ，中位尿蛋白 / 肌酐比值（uPCR）为 1.20 g/g，中位 SLEDAI 评分为 16.5，表明初始活检时狼疮活动严重。两组在基线时反映肾脏疾病的实验室参数没有显著差异。

基线活检结果表明，两组首次活检的 ISN/RPS 病理分类分布相似，最常见的是 IV 类（28/30） ，两组的活动度评分和慢性化评分也相似。

诱导治疗中，所有患者都接受了静脉注射甲泼尼龙脉冲治疗和口服皮质类固醇，25 例（83%）使用静脉注射环磷酰胺，5 例（17%）使用霉酚酸酯（MMF） 。

第二次活检时的实验室结果显示，CRR 组的血清肌酐更低、eGFR 更高、uPCR 更低，SLEDAI 评分也显著低于 IRR 组，其他实验室参数如年龄、双链 DNA（dsDNA）、血清 C3、血清 C4 等在两组间无显著差异。

肾脏病理结果显示，两组第二次活检最常见的病理表现都是持续增殖性肾小球肾炎。CRR 组 11/18 的患者有持续增殖性疾病，IRR 组 11/12 的患者有持续增殖性肾炎。CRR 组的 NIH 活动度评分显著低于 IRR 组，慢性化评分也明显好于 IRR 组。

在实验室参数与持续增殖性疾病的关联方面，单预测变量逻辑回归模型显示，只有第二次活检时的 SLEDAI 评分与持续增殖性肾炎相关，其他实验室参数均无显著关联。多预测变量逻辑回归模型也未发现狼疮活动的实验室指标与持续增殖性肾炎之间的显著关联。

第二次活检对治疗的影响方面，结果影响了两组的免疫抑制治疗决策。CRR 组中，有持续增殖性疾病的患者治疗有不同变化；IRR 组中，所有患者都根据活检结果升级了治疗。

对患者实验室结果的回顾显示，CRR 组在第二次活检后的中位随访 4 年时，11/18 仍保持完全肾脏缓解；IRR 组在最后随访（平均 6.5 年）时，3/12 达到完全肾脏缓解。

研究结论指出，现有实验室指标不足以识别儿童持续增殖性肾炎，首次诊断后约 1 年进行随访肾活检很可能显示持续增殖性肾小球肾炎，无论 CARRA 肾脏反应状态如何。随访肾活检能影响免疫抑制治疗决策，对指导 SLE 和肾炎患儿的治疗有重要意义。

讨论部分强调，成人研究表明随访活检中持续肾炎可预测 LN 复发和 eGFR 下降，但当前临床实践指南仅依据实验室缓解状态进行免疫抑制治疗，可能低估肾脏疾病长期风险和免疫抑制不足。本研究队列中完全组织学缓解率低于预期，可能与活检时间、患者年龄、药物依从性和种族等因素有关。虽然肾活检有出血等风险，但在找到可靠的非侵入性标记物前，若活检信息能影响治疗和预后，其风险是值得的。本研究也存在局限性，如单中心回顾性研究、样本量小、缺乏长期随访等。未来还需要更多大规模、长期的针对儿童的研究，明确重复肾活检在儿童 LN 中的作用，以及开发可靠的非侵入性生物标志物，以更好地指导治疗。