双侧视神经病变：惰性慢性淋巴细胞白血病中枢神经系统受累的首发神经学迹象 —— 一项关键研究

《Neurological Sciences》：Bilateral optic neuropathy as first neurological sign of Central Nervous System (CNS) involvement in indolent chronic lymphocytic leukemia

为探究慢性淋巴细胞白血病（CLL）中枢神经系统（CNS）受累时双侧视神经病变情况，研究人员报告 1 例新病例，发现脑脊液免疫分型可行，激素治疗有效，为诊疗提供参考。

　　

慢性淋巴细胞白血病与双侧视神经病变的深度探究

在血液疾病的领域中，慢性淋巴细胞白血病（Chronic Lymphocytic Leukemia，CLL）是成年人群里最为常见的白血病类型。在美国，每年有超过 20 万人受其困扰，约 4410 人因此失去生命。CLL 细胞可能会浸润到皮肤、肺、胸膜、肾脏以及胃肠道等部位，而它对中枢神经系统（Central Nervous System，CNS）的侵犯也不容小觑，尽管发生率在 0.8 - 2%，但却会引发共济失调、颅神经麻痹、痴呆、复视和意识混乱等症状。

目前，白血病细胞浸润视神经作为 CNS 受累的初始表现极为罕见，截至目前，仅有 16 例相关报道，而且部分病例的脑部磁共振（Magnetic Resonance，MR）检查结果呈阴性。在这样的研究背景下，准确诊断 CNS 受累的 CLL 患者的视神经病变变得尤为重要，因为早期诊断对于保护患者的视觉功能、优化疾病分期和治疗方案至关重要。然而，目前对于 CLL 患者 CNS 受累的危险因素尚无系统的研究，而且 CNS 受累与 CLL 的疾病阶段、病程、性别、年龄、免疫表型以及高危染色体和分子异常之间的关系也并不明确。同时，对于此类疾病的诊断和治疗，也缺乏统一的标准和规范。为了解决这些问题，来自意大利多个研究机构的研究人员开展了相关研究，其成果发表在《Neurological Sciences》上。

研究人员对 1 例 53 岁女性患者进行了详细研究。该患者患有 CLL，处于 A 期（Binet 分期），此前未接受过特殊治疗，仅定期随访。她出现了进行性双侧视力模糊和眼痛症状，除颈部有几个已存在两年且稳定的肿大淋巴结外，无其他异常。研究人员运用了神经眼科检查、脑部 MR 检查、脑脊液（Cerebral Spinal Fluid，CSF）分析、外周血细胞分析等多种关键技术方法。神经眼科检查用于评估患者眼部的视力、眼底等情况；脑部 MR 检查帮助观察视神经的形态和信号变化；脑脊液分析则检测其中的细胞成分、免疫表型等；外周血细胞分析用来确定淋巴细胞的类型和免疫表型。

研究结果如下：

• 眼部检查结果：患者视力下降，右眼视力 0.9，左眼视力 0.8。眼底镜检查显示双侧视盘水肿（Frisen Scale 2），光学相干断层扫描证实神经纤维层增厚，眼部超声也确认存在双侧视乳头水肿，视神经增厚。眼部血管造影显示双侧乳头晚期渗漏，右眼上视乳头周围视网膜前出血导致低荧光。
• 脑部 MR 检查结果：脑部 MR 显示左侧视神经视交叉前束在液体衰减反转恢复（Fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）序列上有轻微高信号，但视神经无明显肿胀或强化。
• 脑脊液和外周血细胞分析结果：脑脊液分析显示葡萄糖和蛋白质正常，白细胞计数为 59 cells/mm³ ，其中 97% 为淋巴细胞，79.5% 为异常 CD5 + B 细胞，提示 B CD5 + 淋巴细胞增殖性疾病，脑脊液抗 EB 病毒抗体阴性。外周血细胞分析显示 81.1% 为 CD19 + B 淋巴细胞，具有非典型免疫表型，符合 CD5 + B 细胞淋巴增殖性疾病。
• 治疗及随访结果：患者接受 1g / 天静脉注射甲泼尼龙治疗 5 天，视盘水肿立即稍有改善。3 个月和 6 个月随访时，患者无视力模糊和疼痛症状。3 个月时神经眼科评估显示视盘水肿消退，视网膜前出血完全消失，视力稳定。6 个月后检查进一步证实神经学改变得到良好控制，视力稳定，基于光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography，OCT）分析，视网膜神经纤维层和神经节细胞减少。脑部 MR 与 5 个月前相比无变化，血液学评估未显示系统性疾病进展。

研究结论表明，双侧视神经病变伴视盘水肿的鉴别诊断具有挑战性，需要排除常见病因后，进一步探究罕见病因。在已知患有淋巴增殖性疾病且出现视觉症状的患者中，应尽早排查视神经和 CNS 受累情况。本病例证实脑脊液免疫分型可作为视神经活检的可行替代方法，激素治疗成功使患者眼部功能缓解，且无 CLL 进展迹象。尽管 CLL 患者 CNS 受累的情况罕见，目前也缺乏统一的特异性治疗方案，但该研究为这类临床症状的诊断和治疗路径提供了重要参考，有助于临床医生更好地应对此类复杂病例，提高患者的治疗效果和生活质量。