肝切除术后胆漏的发生率、危险因素及影响：一项基于加速康复外科路径的单中心回顾性队列研究

为解决肝切除术后胆漏的相关问题，研究人员开展了肝切除术后胆漏发生率和危险因素的研究。对 565 例患者回顾性分析发现，胆漏发生率为 10% ，术前胆道引流、高营养风险筛查、术中胆肠吻合是独立危险因素。该研究为临床防治胆漏提供依据123。

　　在外科手术的领域中，肝脏切除术是治疗众多肝脏良恶性疾病的关键手段。然而，术后并发症却如同隐藏在暗处的 “敌人”，一直困扰着医生和患者。其中，胆漏（biliary leak）作为肝脏切除术后一种较为常见且特殊的并发症，其发生率在不同的肝脏切除类型中波动较大，为 4 - 33%。尽管近年来，外科手术技术、麻醉学以及围手术期管理都取得了显著的进步，但胆漏的发生率却并未随之降低，甚至在一定程度上有所上升，这给患者的康复带来了极大的挑战。

一方面，胆漏会显著增加患者的发病率，可能需要进行经皮、内镜或外科手术等额外操作，不仅延长了患者的住院时间，还增加了患者的痛苦和经济负担。另一方面，目前针对胆漏的管理算法在医学文献中稀缺且存在差异，缺乏统一有效的应对策略。同时，在加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）和微创手术盛行的当下，关于胆漏及其潜在危险因素的数据却极为匮乏。为了填补这些知识空白，更好地预防和治疗胆漏，来自洛桑大学医院（Lausanne University Hospital）的研究人员开展了一项极具意义的研究。该研究成果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》杂志上，为该领域的临床实践提供了重要的参考。

在这项研究中，研究人员采用了回顾性队列研究的方法。他们收集了 2013 年 1 月 1 日至 2022 年 6 月 30 日期间，在洛桑大学医院内脏外科接受部分肝切除术的所有患者的数据。为了更全面地分析，还纳入了 ERAS 实施前（2010 - 2012 年）100 例接受肝手术患者的数据作为对照。研究人员依据国际肝脏外科学会（International Study Group for Liver Surgery，ISGLS）的定义来界定胆漏，并根据所需的管理措施将其分为 A、B、C 三个等级。通过对患者的术前特征、术中数据以及术后结果进行详细记录和分析，运用多变量分析的方法探究胆漏发生的独立危险因素。

研究结果主要包含以下几个方面：

1. 患者基本情况与并发症发生率：研究期间共有 565 例患者接受肝切除术，患者的中位年龄为 64 岁，男性占 58% 。总体并发症发生率为 53%，胆漏发生率为 10%（55/565），死亡率为 1%（5/565），中位住院时间为 8 天。
2. 胆漏相关因素分析：通过对比胆漏组和非胆漏组患者，发现胆漏组患者在术前有更多的主动吸烟者、术前胆道引流和更高的营养风险筛查比例。在术中，胆漏组手术时间更长、出血量更多、开放手术、胆肠吻合和腹腔引流更为频繁。术后，胆漏组再次手术、感染并发症、手术部位感染的发生率更高，住院时间也更长45。
3. 独立危险因素探究：多变量分析显示，术前胆道引流（OR 4.6，95% CI 1.5 - 13.5）、高营养风险筛查（OR 2.1，95% CI 1.3 - 3.4）和术中胆肠吻合（OR 3.4，95% CI 1.3 - 8.9）是肝切除术后胆漏的独立危险因素6。
4. 胆漏分级与治疗情况：在 55 例胆漏患者中，A、B、C 级胆漏的发生率分别为 18%（10/55）、37%（20/55）和 45%（25/55）。91% 的患者接受了抗生素治疗，41 例患者进行了引流，包括经皮引流、内镜引流或两者皆有。25 例患者因胆漏再次手术，胆汁培养中 62% 发现细菌，最常见的细菌为粪肠球菌、阴沟肠球菌、大肠杆菌和弗氏柠檬酸杆菌78。
5. ERAS 依从性与胆漏关系：ERAS 依从性高（> 70%）的患者胆漏发生率低于依从性低的患者（12/201 vs. 43/355，p = 0.020）。

在讨论部分，研究人员指出，术前营养不良、术前胆道引流和术中胆肠吻合是术后胆漏的独立危险因素，这与以往的研究结果相呼应。不同等级胆漏的发生率在文献中差异较大，这主要受到各中心干预或手术阈值的影响。在本研究队列中，早期多数手术病例（16/25）在研究期间的前 5 年进行了再次手术，且部分患者在经皮引流后仍因持续胆漏需要手术，这反映出胆漏管理策略对分级的影响。此外，目前肝切除术后胆漏的管理缺乏官方指南，多数研究集中在胆囊切除术后胆漏。本研究中，几乎相同数量的患者接受了手术和非手术治疗，且抗生素使用存在可能过度的情况，因为只有 62% 的患者胆汁培养和（或）血培养呈阳性910。

该研究存在一定的局限性，如数据来源于患者记录，可能存在错误或缺失信息，且仅来自单一中心，可能存在选择偏倚。由于胆漏病例相对较少，无法基于胆漏部位进行亚组多变量分析。但总体而言，该研究为肝切除术后胆漏的防治提供了重要的参考依据。未来，应进一步评估术前营养不良和胆道引流等潜在可改变的危险因素，通过营养预康复和选择性术前胆道引流策略，有望降低胆漏的发生率和发病率，为患者带来更好的治疗效果。