MRI 与 FDG-PET，谁才是直肠癌新辅助治疗后评估的 “金标准”？

《Langenbeck's Archives of Surgery》：MRI is more accurate than FDG-PET in assessing complete response in rectal cancer patients after neoadjuvant therapy

直肠癌新辅助治疗（NAT）后完全缓解的临床评估准确性欠佳。为比较氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）与磁共振成像（MRI）在评估直肠癌 NAT 疗效中的准确性，研究人员开展相关研究。结果显示，MRI 在各项参数上均优于 FDG-PET，这对临床评估有重要意义。

　　在直肠癌的治疗领域，新辅助治疗（NAT）发挥着重要作用。大约四分之一接受新辅助放化疗的局部晚期直肠癌患者，手术标本中找不到存活的肿瘤细胞，这种情况被称为病理完全缓解（pCR）。有 pCR 的患者预后良好。随着总新辅助治疗（TNT）的应用，即放化疗基础上增加 4 - 6 个月的全身化疗，pCR 率能接近 40%。

鉴于 pCR 患者的良好预后以及根治性手术可能带来的泌尿、肠道和性功能障碍等后遗症，一些医生尝试在直肠癌切除术前临床识别完全缓解的患者，对于临床完全缓解或接近完全缓解的患者，用严格监测（watch and wait，WW）替代根治性手术。然而目前临床识别真正缓解的情况仍困难重重。超过三分之一进入 WW 严格监测的患者在随访期间出现局部肿瘤复发，约 15% 因临床不完全缓解而接受根治性手术的患者，术后标本实际为 pCR，这都表明当前临床评估完全缓解的准确性亟待提高。

在此背景下，来自 Tel Aviv University 和 Tel Aviv Sourasky Medical Center 的 Yehuda Kariv、Ronen Berkovitz 等研究人员开展了一项研究，旨在比较 FDG-PET 和 MRI 在识别接受 NAT 的直肠癌患者完全缓解方面的诊断性能。该研究成果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》上。

研究人员采用回顾性队列研究方法，收集了 2015 年 1 月至 2022 年 9 月在中心就诊的直肠癌患者数据。这些患者接受 NAT 后，进行 FDG-PET 或 MRI 重新分期检查，之后接受手术或进入 WW 监测（针对临床完全缓解患者）。排除无重新分期影像、未接受 NAT、非腺癌以及拒绝手术的患者后，最终 82 例患者纳入研究队列。其中 60 例进行 MRI 重新分期，54 例进行 FDG-PET 重新分期，32 例两种检查都做了。

MRI 检查使用 1.5T 或 3T 的磁共振设备，通过相控阵线圈接收信号，获取矢状面、冠状面和轴面的 T2 加权（T2W）图像以及轴面的扩散加权（DW）图像。FDG-PET 检查则按照欧洲核医学协会（EANM）的标准方案，对患者进行全身成像，从头顶到大腿中部。患者在检查前需禁食至少 4 小时，静脉注射根据体重调整剂量（4MBq/kg）的 F-18 FDG，大约 1 小时后采集图像。

研究以接受手术患者的 pCR 或进入 WW 患者持续 2 年以上的临床完全缓解（cCR）作为判断真正缓解的参考标准，以手术切除标本中存在癌细胞或 WW 患者出现持续肿瘤或肿瘤复发作为不完全缓解的参考标准。计算 FDG-PET 和 MRI 的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值以及总体准确性，并进行统计分析。

结果显示，在所有准确性参数方面，MRI 均优于 FDG-PET。MRI 的总体准确性为 78.3%，敏感性为 58.3%，特异性为 83.3%，阳性预测值为 46.7%，阴性预测值为 88.9%；而 FDG-PET 的总体准确性为 68.5%，敏感性为 53.8%，特异性为 73.2%，阳性预测值为 38.9%，阴性预测值为 83.3%。在 32 例同时接受两种检查的患者亚组中，两种检查对残留肿瘤的判断在 26 例（81.3%）中一致，6 例（18.8%）存在分歧。在存在分歧的 6 例患者中，MRI 和 FDG-PET 在 4 例有残留肿瘤患者中的 2 例、2 例完全缓解患者中的 1 例中正确识别了肿瘤反应。在接受 TNT 治疗的 24 例患者亚组中，MRI 和 FDG-PET 的准确性参数同样显示 MRI 更具优势。

研究结论表明，在直肠癌患者 NAT 后，MRI 在识别完全缓解方面优于 FDG-PET。当两种检查用于同一患者时，其解释大多一致。这一结果对临床实践具有重要意义，质疑了 FDG-PET 作为直肠癌 NAT 后重新分期工具的必要性。同时研究也发现，在研究中心，MRI 和 FDG-PET 的解释均存在高估残留肿瘤、低估完全肿瘤缓解的偏差。

不过，该研究存在一定局限性，如回顾性设计带来的选择偏倚和漏报问题，单中心研究可能影响结果的普遍性，每个 MRI 和 FDG-PET 图像仅由一名阅片者解读，缺乏观察者间一致性数据，从 NAT 到成像以及从成像到手术的时间间隔差异较大可能影响结果等。但尽管如此，该研究仍为临床评估直肠癌 NAT 后的完全肿瘤反应提供了重要证据。

未来，许多有前景的技术方法，如循环肿瘤 DNA（ctDNA）和基于人工智能（AI）的影像组学等，有望通过更准确地评估直肠癌对 NAT 的反应，改善直肠癌患者的治疗效果，这些技术值得在未来大型前瞻性研究中进一步评估。