长期超声随访下局灶性结节性增生（FNH）的演变：单中心研究成果揭秘

《Journal of Ultrasound》：Evolution of focal nodular hyperplasia during long-term ultrasound follow-up: results from a single-center study

为探究局灶性结节性增生（FNH）的自然病史及临床特征与大小变化的关系，研究人员对 55 例 FNH 患者进行回顾性研究。结果显示多数 FNH 结节稳定或缩小，其大小变化不受激素等因素影响，为 FNH 的临床管理提供了重要依据。

　　肝脏，作为人体的重要 “化工厂”，默默承担着解毒、代谢、合成等一系列关键任务。在肝脏的众多病变中，局灶性结节性增生（Focal Nodular Hyperplasia，FNH）是第二常见的良性肝脏肿瘤，在普通人群中的患病率约为 0.2%-3%。它的发病机制，目前普遍认为是局部动脉发育异常，导致肝细胞再生和多克隆扩张，同时伴有纤维组织沉积。这一理论得到了相关研究的支持，研究发现所有检测的 FNH 样本中，参与血管发育的血管生成素基因（ANGPT1 和 ANGPT2）的 mRNA 表达水平发生了变化 。而且，近期研究还指出，大多数 FNH 在基因上是稳定的，并且发现了 FNH 特异性表达 SOST 的内皮细胞和 PDGFRB⁺成纤维细胞，它们可能与纤维化的发生有关。

FNH 通常表现为单个结节，常出现在育龄期女性身上，多是在因非特异性症状进行腹部超声检查时偶然发现。大约 20% 的患者会出现多个病灶，并且约 20% 的病例与肝血管瘤有关，仅有 3.6% 的病例与肝腺瘤相关。在超声检查中，FNH 常呈现为边界清晰的实性结节，无包膜，回声结构不均匀，呈低回声或等回声，不到 50% 的病例可见特征性的中央纤维瘢痕。彩色多普勒超声检查时，其最显著的特征是呈放射状的丰富血管，中央有动脉信号。40% 的病例在病灶中心可检测到静脉多普勒信号，这在一定程度上限制了与肝细胞腺瘤的鉴别诊断。对比增强超声（Contrast-Enhanced US，CEUS）则显示出离心性的高增强模式，在门静脉期和延迟期呈等增强或高增强，有助于发现小于 3cm 结节中 MRI 可能漏诊的中央瘢痕。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）对 FNH 的诊断敏感性高于超声和计算机断层扫描（Computed Tomography，CT），特异性几乎达到 100%。使用肝胆对比剂后，MRI 的敏感性可进一步提高至 90%。只有在影像学检查无法确诊时，才需要进行肝活检组织学诊断，且应进行谷氨酰胺合成酶免疫染色。

虽然 FNH 引发的并发症并不常见，但较大的 FNH 可能会因压迫附近器官而产生症状，尤其是当发生在包膜下区域时，可能会因破裂出血而加重病情，如果压迫肝门，还可能导致门静脉高压。目前，关于 FNH 的监测存在争议。美国胃肠病学会（ACG）和巴西肝病学会（SBH）建议通过超声随访监测 FNH，而欧洲肝脏研究协会（EASL）和美国肝病研究协会（AASLD）则认为无需监测。意大利指南仅建议对有症状的患者或位于包膜下、腔静脉周围的大病灶患者进行监测。

为了深入了解 FNH 的自然病史，评估临床特征与 FNH 结节大小变化之间的关系，来自意大利天主教圣心大学基金会 Agostino Gemelli IRCCS 诊断与介入超声科的研究人员开展了一项单中心回顾性研究。该研究成果发表在《Journal of Ultrasound》上。

研究人员回顾性分析了 2010 年至 2022 年在该单位就诊的 FNH 患者。纳入标准为：通过 MRI、CT、CEUS 或活检确诊为 FNH；确诊后进行肝脏超声检查（T₀）；至少 24 个月后由同一操作人员进行第二次超声检查（T₁），且两次检查均记录每个 FNH 结节的最大直径和位置。对于有多次超声随访数据的患者，采用最近一次评估的数据。研究还收集了患者的人口统计学数据（年龄、性别）、人体测量数据（体重、身高、BMI）、临床数据（口服避孕药使用情况、妊娠情况、FNH 相关症状或并发症）以及超声检查数据。

研究人员运用统计学分析方法，对收集到的数据进行处理。分类数据以数量和百分比表示，连续变量根据其分布情况以均值 ± 标准差或中位数和四分位数间距表示。采用卡方检验或 Fisher 精确检验评估变量之间的关联性，根据变量分布情况使用 Pearson 或 Spearman 检验研究连续变量之间的相关性，使用 Wilcoxon 秩和检验或配对 t 检验比较配对数据，采用 ANOVA 比较连续的非配对变量，p 值≤0.05 被认为具有统计学意义。

研究共纳入 55 例患者，其中男性 9 例，女性 46 例，共 94 个结节。患者的中位年龄为 42.9 岁（±13.8），诊断时（T₀）的中位 BMI 为 25.5kg/m²（±5.3） 。87 个结节通过 MRI 确诊，1 个通过 CT 确诊，1 个通过活检确诊，5 个通过 CEUS 确诊。T₀时结节的平均直径为 3.3cm（±2.0）。在女性患者中，38 人中有 27 人在诊断前服用过口服避孕药，32 人中有 24 人有妊娠史。39 例患者未检测到肝脂肪变性，6 例为轻度，5 例为中度，5 例为重度。平均随访时间为 58.3 个月（±33.5；范围 24.2 - 186.6），超过一半的患者随访时间超过 48 个月，随访期间无患者出现症状或并发症。

在维度分析方面，11 个在 T₀时平均直径为 1.4±0.4cm 的结节在 T₁时消失，这些患者均为女性，且从 T₀到 T₁，BMI 显著下降（33.4 vs. 26.3kg/m²，p = 0.002），平均随访时间为 68 个月。在 T₁仍可检测到的 83 个结节中，根据直径变化≥0.5cm 的标准，7 个结节增大，43 个稳定，33 个缩小。T₁时结节的平均直径为 3.1cm（±1.9），显著低于 T₀时的平均直径（3.3±2.0cm，p<0.001）。所有结节的平均总体缩小率为 10.4%，相当于每年缩小 0.09cm。增大结节的平均年增长率为 0.29cm / 年，缩小结节的平均年缩小率为 0.26cm / 年。以直径变化超过 10% 为显著变化时，也得到了类似的结果。进一步分析发现，结节大小的变化与性别（p = 0.58）、口服避孕药使用（p = 0.99）、妊娠（p = 0.83）、T₀时的 BMI（p = 0.76）或随访时间（p = 0.15）均无显著关联。结节直径的变化与随访时间（ρ = -0.15，p = 0.19）或 BMI 的变化（ρ = -0.14，p = 0.31）也无显著相关性。

该研究表明，FNH 结节在随访过程中大小变化较为常见，但大多数结节保持稳定或缩小，仅有少数结节增大。结节的消失可能与 BMI 的显著下降以及肝实质超声可见性的变化有关。研究结果还显示，FNH 结节大小的变化似乎不受激素因素或其他临床特征的影响。这一结论支持了目前 EASL 和 AASLD 指南中对于无症状 FNH 患者无需进行随访成像评估的建议，认为成像定期重新评估应仅限于诊断时拒绝治疗的有症状患者，或在随访过程中出现提示 FNH 相关并发症症状的无症状患者。

然而，该研究也存在一定的局限性，其回顾性设计导致无法保证所有患者超声评估之间的时间间隔一致，也无法获取所有患者更全面的临床数据。尽管如此，这项研究依然为 FNH 的临床管理提供了重要的参考依据，有助于医生更科学地制定 FNH 患者的监测和治疗策略。未来，或许可以开展前瞻性、多中心的大规模研究，进一步深入探究 FNH 的自然病史，为临床实践提供更有力的支持。