静脉注射免疫球蛋白治疗自身免疫性脑炎：疗效探究与意义解析

《Journal of Neurology》：Intravenous immunoglobulin as first-line acute treatment in adults with autoimmune encephalitis caused by antibodies to NMDAR, LGI1 and CASPR2

为探究静脉注射免疫球蛋白（IVIG）对自身免疫性脑炎（AE）的治疗效果，研究人员分析相关患者数据，发现 IVIG 与血浆置换（PE）疗效相当，对临床治疗有指导意义。

　　

自身免疫性脑炎治疗新探：静脉注射免疫球蛋白疗效几何？

在神经医学领域，自身免疫性脑炎（Autoimmune Encephalitis，AE）就像隐藏在神经系统中的 “神秘刺客”，严重威胁着患者的健康。AE 是一类由自身免疫反应介导的脑部疾病，其中，针对 N - 甲基 - D - 天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）、富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白 1（Leucine-rich-glioma-inactivated-1，LGI1）和接触蛋白相关蛋白样 2（Contactin-associated-protein-like-2，CASPR2）的抗体，是引发 AE 的常见 “元凶” 。这些抗体精准地 “攻击” 中枢神经系统，搅乱大脑正常的 “工作秩序”，导致患者出现各种神经和精神症状。

目前，AE 的治疗面临诸多挑战。临床经验和回顾性分析是制定治疗方案的主要依据，缺乏大规模随机对照试验的有力支撑。在一线治疗中，常用的高剂量皮质类固醇（如静脉注射甲基强的松龙，Intravenous Methylprednisolone，ivMP）联合血浆置换（Plasma Exchange，PE）或静脉注射免疫球蛋白（Intravenous Immunoglobulins，IVIG），但 IVIG 和 PE 之间疗效的直接对比数据匮乏。而且，IVIG 高昂的成本和在部分医疗体系中的供应不足，也让医生在选择治疗方案时左右为难。为了打破这些困境，找到更有效的治疗策略，德国自身免疫性脑炎研究网络（German Network for Research on Autoimmune Encephalitis，GENERATE）的研究人员开展了一项重要研究，相关成果发表在《Journal of Neurology》上。

研究人员从 GENERATE 登记处获取数据，这一登记处汇聚了德国、奥地利和瑞士 112 个中心的数据，如同一个庞大的医学 “数据库”。研究纳入了 2014 年至 2020 年 6 月期间的患者，最终筛选出 388 例符合条件的成年患者。这些患者要么患有抗 NMDAR、抗 LGI1 或抗 CASPR2 抗体相关的 AE，要么未接受免疫治疗。研究人员将患者按抗体类型分组，对比不同治疗组在疾病高峰期、出院时和 12 个月随访时的临床状况，评估治疗效果，分析影响改良 Rankin 量表（Modified Rankin Scale，mRS）评分降低的因素，并特别比较了 ivMP + IVIG 和 ivMP + PE 两种治疗方案的差异。

在患者群体特征方面，研究涉及 238 例抗 NMDAR 脑炎患者和 150 例抗 LGI1 或抗 CASPR2 脑炎患者。不同治疗组在年龄、性别、临床症状和脑脊液检查结果等方面存在差异 。例如，抗 NMDAR 脑炎组中，ivMP 单药治疗组的运动障碍发生率比未治疗组高；ivMP + IVIG、ivMP + PE 和三联治疗组的患者比未治疗组年轻。

治疗效果评估是研究的核心部分。结果显示，所有接受治疗的患者在出院时和 12 个月随访时，疾病严重程度都有显著改善，而未治疗患者的 mRS 评分无明显变化 。具体来看，抗 NMDAR 脑炎患者中，虽然各治疗组间 mRS 评分降低幅度无显著差异，但 ivMP + PE + IVIG 治疗组的趋势更明显 。抗 LGI1/CASPR2 脑炎患者中，ivMP + IVIG 治疗组似乎对 mRS 评分降低贡献最大 。在 mRS 评分改善比例上，不同治疗组和抗体类型之间存在差异 。

进一步的多变量分析表明，抗 NMDAR 脑炎患者接受 ivMP + PE + IVIG 治疗，mRS 评分改善的可能性比 ivMP 单药治疗高三倍；抗 LGI1/CASPR2 脑炎患者接受 ivMP + PE + IVIG 治疗，mRS 评分降低更明显，同时维持治疗（如使用利妥昔单抗、环磷酰胺）和治疗肿瘤也有助于改善 mRS 评分 。对比 ivMP + IVIG 和 ivMP + PE 两种治疗方案，抗 NMDAR 抗体患者接受 ivMP + PE 治疗时，mRS 评分降低幅度比抗 LGI1/CASPR2 抗体患者更显著 。但总体而言，ivMP + IVIG 和 ivMP + PE 在各抗体组中的治疗效果无显著差异 。

研究还发现，根据抗 NMDAR 脑炎一年功能状态评分（anti-NMDAR Encephalitis One-Year Functional Status score，NEOS score）评估，多数患者预后良好 。不过，研究也存在局限性，如缺乏标准化治疗方案、随访数据不完整、使用 mRS 评分评估不够精准等 。

这项研究意义重大。它为 AE 的治疗提供了关键证据，表明 ivMP 联合 IVIG 或 PE 治疗抗 NMDAR、抗 LGI1 和抗 CASPR2 脑炎的疗效相当 。同时，发现抗 NMDAR 抗体患者可能从 PE 治疗中更多获益，为临床医生制定个性化治疗方案提供了重要参考。虽然研究存在不足，但为后续更深入的研究指明了方向，有望推动 AE 治疗领域的进一步发展，为患者带来更多希望。

研究方法：研究数据来自 GENERATE 登记处，涉及多个中心的患者。通过检测血液和脑脊液中的相关抗体、分析脑脊液细胞计数和蛋白水平等指标评估病情，使用 mRS 和 NEOS 评分衡量临床结局，运用多种统计方法进行数据分析。

研究结果：

1. 患者群体特征：不同抗体类型患者的治疗组在年龄、性别、临床症状和脑脊液检查结果等方面存在差异。
2. 治疗效果评估：所有治疗组患者在出院和 12 个月随访时疾病严重程度显著改善，未治疗组无明显变化。抗 NMDAR 脑炎组中，ivMP + PE + IVIG 治疗组 mRS 评分降低趋势明显；抗 LGI1/CASPR2 脑炎组中，ivMP + IVIG 治疗组对 mRS 评分降低贡献较大。
3. 多变量分析：抗 NMDAR 脑炎患者接受 ivMP + PE + IVIG 治疗，mRS 评分改善可能性更高；抗 LGI1/CASPR2 脑炎患者接受 ivMP + PE + IVIG 治疗、维持治疗和肿瘤治疗有助于改善 mRS 评分。
4. 治疗方案对比：抗 NMDAR 抗体患者接受 ivMP + PE 治疗时 mRS 评分降低幅度更大，但总体上 ivMP + IVIG 和 ivMP + PE 治疗效果无显著差异。
5. 预后评估：多数患者根据 NEOS 评分预后良好。

研究结论与讨论：研究表明 IVIG 和 PE 作为 ivMP 的辅助治疗，在抗 NMDAR、抗 LGI1 和抗 CASPR2 脑炎中的疗效相当。抗 NMDAR 抗体患者可能从 PE 治疗中更多获益，联合治疗和维持治疗对改善患者 mRS 评分有积极影响。然而，研究存在局限性，如缺乏标准化治疗方案、随访数据有限和评估指标不够精准等。尽管如此，该研究为 AE 的治疗提供了重要依据，为未来研究指明了方向，对优化 AE 治疗策略具有重要意义。