综述：糖尿病足溃疡减压治疗：聚焦印度背景的综合综述

《Discover Medicine》：Offloading in diabetic foot ulcers: a comprehensive review with focus on the Indian context

这篇综述聚焦印度，探讨了糖尿病足溃疡（DFUs）减压治疗的作用。通过分析全球及印度的减压策略，指出有效减压对 DFUs 治疗和预防至关重要，但印度实施存在挑战，需结合全球经验与本土创新来改善。

　　

1. 糖尿病足溃疡（DFUs）概述

糖尿病足溃疡（DFUs）是糖尿病的严重并发症，表现为穿透真皮的全层伤口，主要影响下肢，给全球糖尿病管理带来巨大挑战。Wagner 分级系统用于评估其严重程度，从 0 级的有风险但足部完整，到 5 级的广泛坏疽需截肢。

1.1 流行病学

全球糖尿病患者中 DFUs 的患病率约为 6.3%，一生患病风险在 19 - 34%。在印度，糖尿病患病率快速上升，约 15% 的糖尿病患者会在一生中患上足溃疡，农村地区患病率高于城市，这与农村医疗资源有限、社会经济地位低及足部护理不足有关。

1.2 病理生理学

DFUs 的发生涉及多种复杂的病理生理机制。外周神经病变影响约 50% 的糖尿病患者，导致保护性感觉丧失、生物力学改变和对创伤的感知降低；外周动脉疾病（PAD）由糖尿病性动脉粥样硬化引起，减少肢体血流，阻碍伤口愈合并增加感染风险；生物力学异常常因神经病变而加剧，导致足底压力和剪切应力增加；高血糖影响胶原蛋白合成、成纤维细胞功能和免疫反应，损害正常伤口愈合过程。

DFUs 通常表现为全层伤口，常见于足部负重区域，如跖骨头足底、足跟或脚趾。不同病因的溃疡临床表现不同，神经病变性溃疡通常无痛，呈圆形或椭圆形，周围有胼胝形成；缺血性溃疡疼痛明显，呈 punched - out 外观，周围胼胝少；神经缺血性溃疡兼具两者特征。伤口床的情况多样，评估伤口深度、大小、位置及是否感染或存在骨髓炎对恰当治疗至关重要。若不及时有效治疗，DFUs 会引发严重并发症，如感染、截肢，患者死亡率升高，还会对心理社会产生影响，增加医疗负担。

2. DFU 管理方式

DFU 管理需要多方面综合治疗，根据伤口特点、感染状况和患者个体因素制定方案。主要管理方式包括：

• 减压技术：压力再分布是 DFU 治疗的基础。总接触石膏（TCC）是足底溃疡的金标准，愈合速度比可移除装置快。此外，还有可移除石膏步行器、半鞋、定制矫形器等选择，它们在依从性和疗效上有所差异。
• 清创：定期清除坏死组织和胼胝很关键。锐性清创能有效去除无活力组织，改善伤口床健康，促进愈合。在锐性清创禁忌时，可采用酶清创、自溶清创和机械清创。
• 感染管理：抗菌治疗应依据伤口培养和抗生素敏感性测试。浅表感染可用局部抗菌药物，深部感染通常需要全身使用抗生素。严重感染可能需要手术干预，如切开引流或在组织广泛受损时截肢。
• 高级伤口敷料：现代敷料如亲水胶体、水凝胶、泡沫和藻酸盐等，应根据伤口渗出液水平、深度和位置选择。湿润伤口愈合原则有助于加速上皮化和肉芽组织形成。
• 生长因子和生物制剂：重组血小板衍生生长因子（PDGF）对神经病变性溃疡有效。生物工程皮肤替代品提供生长因子和细胞外基质成分，刺激难愈合伤口的愈合。
• 高压氧治疗（HBOT）：这种辅助治疗可增加组织氧合，对部分慢性 DFUs 患者，尤其是缺血患者有益。
• 负压伤口治疗（NPWT）：适用于复杂 DFUs，能促进肉芽组织形成、减轻水肿和处理渗出液。
• 血管重建：对于外周动脉疾病患者，血管内手术或搭桥手术可改善灌注和伤口愈合潜力。

3. 减压在 DFU 管理中的重要性

DFU 管理的多学科方法需要内分泌学家、足病医生、血管外科医生等多专业人员协作，全面处理糖尿病足溃疡的各个方面。而减压在 DFUs 的治疗和预防中起着关键作用。

3.1 生物力学原理

减压的生物力学基础在于理解站立和行走时足部的力学和压力分布。主要原理包括：压力再分布，通过增加负重表面积降低足底峰值压力，如 TCC 紧密贴合足部和小腿轮廓，分散压力；改变步态力学，如摇椅底鞋改变正常步态模式，减少特定足部区域的压力；减少剪切力，通过使用低摩擦系数材料或限制足部在装置内的运动来实现；负荷转移，将压力从易损区域转移到足部或小腿的不易损区域；固定，限制关节运动，特别是踝关节和距下关节，可显著减少足底组织的应力，这是 TCC 有效的关键因素。

3.2 对伤口愈合的影响

有效的减压策略对 DFU 的愈合率和结果有深远影响。合适的减压可显著加速愈合，例如 TCC 可使无并发症的足底神经病变性溃疡在 6 - 8 周内愈合。减压能减少伤口床的重复性创伤，降低感染和其他阻碍愈合的并发症风险；减轻伤口压力有助于改善组织灌注，增强氧气和营养物质的输送；还能创造有利于成纤维细胞和角质形成细胞增殖和迁移的环境，促进伤口修复。此外，恰当的减压不仅有助于治疗现有的溃疡，还能预防已愈合溃疡的复发，对提高患者生活质量也有重要意义。然而，在临床实践中，减压的实施常因患者不依从、资源或专业知识不足、医护人员对其重要性认识不够等原因，未达到推荐标准。

4. DFU 减压干预的现有证据

多项系统评价研究评估了各种 DFU 减压技术的有效性。研究表明，非可移除装置，尤其是 TCC，在 DFU 管理中疗效更优。

TCC 是足底神经病变性溃疡减压的金标准，能提供出色的压力再分布，强制患者依从，保护伤口免受外部创伤，12 周内愈合率高达 90%，但应用需要专业知识，且会限制患者日常活动。非可移除石膏步行器，常被称为 “即时 TCC”，与传统 TCC 效果相当，且应用更简便、成本更低。可移除石膏步行器在佩戴时能提供良好的压力缓解，但患者依从性差，患者日常佩戴时间仅约 28%。其他减压技术，如半鞋和前足减压鞋，可将重量转移到足跟，在特定临床场景有用，但效果不如 TCC；治疗性鞋类和定制矫形器在预防溃疡复发和管理高危足部方面至关重要，但对活动性溃疡的治疗效果较差；毡制泡沫敷料可提供局部压力缓解，常与其他减压方法结合使用，但耐久性差，需频繁更换。

Cochrane 综述强调，需要更多高质量研究，尤其是针对足跟溃疡、不同减压策略的长期结果以及在不同医疗环境和患者群体中的适用性研究，以进一步加强 DFU 护理中减压干预的证据基础。减压方法的选择应根据溃疡的具体特征、患者因素和可用资源进行个性化制定，并作为 DFU 综合管理计划的一部分，与伤口护理、感染控制、血管评估和血糖管理相结合。

5. 印度 DFU 减压系统的进展

印度近年来出现了一些具有潜力的 DFU 减压系统。

• Bohler 铁步行石膏：能将整个足底表面抬高离开地面，通过应用小腿石膏，再连接带足底平台的铁棒，并用夹子和额外的石膏材料固定。改良版本增加了杆和远端铰链，可用于管理足跟溃疡。
• Mandakini 减压系统：经济有效，通过将手套卷起来，根据患者尺寸调整数量，然后用粘性绷带包裹并应用于足部，每周更换，持续 4 - 6 周。有研究报道，长期使用该系统，患者溃疡可完全愈合且无不适，在资源有限的环境中具有可持续性。
• Samadhan：操作简便、价格实惠且效果显著。将涂有粘性液体的泡沫卷成圆柱体，根据溃疡大小切割，然后固定在溃疡近端。据报道，其愈合率达 73%，远高于传统鞋类的 13%，还可与患者现有鞋类结合使用，实用性和可接受性高。
• Suvidha 系统：使用 Gamgee 垫 “枕头”（2.5 厘米厚的泡沫，伤口处重叠 1 厘米），用胶带固定。研究显示，该系统对不同大小的溃疡有较好的愈合效果，患者满意度高，且成本效益好，材料容易获得，疗效与全球减压方法相当。

6. 印度背景下不同类别溃疡和畸形的减压建议

国际 DFU 减压指南推荐根据患者状况和可用资源采取逐步的方法。对于患有神经病变性足底前足胼胝或趾间关节溃疡的糖尿病患者，首选总接触石膏（TCC）或非可移除膝高步行器，具体选择应考虑当地资源、患者个体因素和接受程度。若这些不可行，可选择踝高支具；若踝高支具也不可行，则建议使用泡沫或毡垫结合合适的鞋类。对于不同部位的神经病变性溃疡和足部畸形，如足底中部胼胝、足底足跟溃疡、Charot 关节病等，也有相应的推荐减压方法，同时对于糖尿病患者的水泡管理，也有针对性的减压策略。

7. 预防性非手术减压在糖尿病足中的作用

预防性非手术减压在糖尿病足并发症管理中至关重要。由于 DFUs 复发率高、影响患者生活质量、经济负担大且死亡率高，实施有效的预防策略，包括适当的减压技术，可显著降低 DFU 的发生率，改善患者预后，降低医疗成本。早期识别高危个体是及时进行预防干预的关键，全面的筛查和风险评估包括定期足部检查、神经病变评估、血管评估、生物力学评估和患者病史考虑。有效的预防减压策略包括治疗性鞋类、定制矫形器、步态训练、加厚袜子、定期胼胝清创、患者教育和活动调整，需要多学科团队协作，根据风险因素和患者需求定期随访和调整干预措施，以实现长期成功。

8. 印度背景下 DFU / 糖尿病足疾病治疗和预防减压的挑战

在印度，DFUs 的管理和有效减压策略的实施面临诸多挑战，主要源于社会经济因素、文化因素和医疗系统的限制。

• 社会经济因素：印度部分人口生活贫困，糖尿病管理成本，包括专门的鞋类和减压装置，对许多患者来说过于昂贵。健康保险覆盖有限，患者自付费用常导致家庭灾难性医疗支出。此外，许多印度人从事需要长时间站立或赤脚行走的工作，职业因素阻碍了减压建议的依从性；部分地区识字率低，患者对减压和正确足部护理的重要性认识不足，导致预防措施依从性差，就医延迟。
• 文化因素：在印度，赤脚行走的习惯，特别是在宗教场所和家中，与穿保护性鞋类的医疗建议相冲突。一些患者更倾向于传统治疗方法，而延迟接受循证医学干预和减压治疗。在某些社会和宗教背景下，穿鞋被视为不尊重，增加了患者在所有环境中遵守减压建议的难度。性别差异也给女性获取医疗保健和遵守减压策略带来额外障碍。传统印度饮食碳水化合物含量高，不利于血糖控制，影响减压干预的效果。
• 医疗系统因素：印度缺乏足病医生、糖尿病专家和接受过糖尿病足护理培训的医疗专业人员，导致减压实践不佳，干预延迟。许多医疗机构，尤其是农村地区，无法获得先进的减压装置，只能使用效果较差的方法。医疗系统碎片化，公立和私立医疗提供者并存，导致减压建议不一致，随访护理不到位。缺乏考虑当地资源和文化因素的印度特定指南，使得不同医疗机构的减压实践存在差异。医疗系统注重治疗而非预防，导致高危患者错过早期干预和实施预防性减压策略的机会。印度在 DFU 减压干预方面的研究有限，阻碍了适合当地文化和资源的策略的发展。尽管远程医疗在糖尿病管理方面有潜力，但由于技术和基础设施限制，在糖尿病足护理中的应用有限。

解决这些挑战需要综合考虑印度独特的社会经济、文化和医疗环境，采取多方面的策略，如开发低成本、本地制造的减压装置，实施基于社区的教育项目，培训基层医疗工作者进行基本的糖尿病足护理，推动政策变革以改善健康保险覆盖，开展印度特定的研究，利用技术将专业护理扩展到服务不足的地区。

9. 印度背景下 DFU 减压的建议

基于证据的 DFU 管理指南需要根据印度的实际情况进行调整。建议实施风险分层系统，识别高危患者并有效分配资源，包括定期足部检查和评估。对于足底神经病变性溃疡，非可移除膝高装置，如 TCC 或不可移除的石膏步行器应作为一线治疗；若不可用，应根据当地资源考虑替代减压装置。当非可移除装置禁忌或患者不耐受时，可使用可移除膝高步行器，并加强患者教育以提高依从性。对于无法获得专业护理的患者，毡或泡沫垫结合合适的鞋类可作为临时措施。

考虑文化因素对于提高减压干预的依从性至关重要。建议开发在宗教场所和家中都能穿着的文化可接受的治疗性鞋类，如具有减压特性的凉鞋或易脱鞋。基于社区的教育活动应解决与足部护理相关的文化信仰和实践，同时强调保护性鞋类的重要性。让家庭成员参与减压过程，可提高患者的依从性并提供支持。在适当情况下，将传统治疗实践与循证减压技术相结合，可能会提高接受度和依从性。

鉴于印度部分地区资源有限，资源敏感型方法至关重要。利用当地可用材料开发和验证低成本减压装置，如改良鞋类、加厚鞋垫或简化的石膏步行器，可最大化干预效果。培训基层医疗工作者，包括社区卫生工作者，掌握基本的足部护理和减压技术，可扩大资源有限地区的专业护理范围。利用远程医疗平台对 DFUs 进行远程评估和随访，在面对面就诊困难时，为家庭减压技术提供指导。与非政府组织和私营部门合作，可改善减压装置和专业护理的可及性，特别是在服务不足的地区。鼓励开展印度特定的关于成本效益高的减压干预的研究，关注其在当地的有效性、可接受性和可行性也非常关键。

实施这些建议需要内分泌学家、足病医生、骨科医生和初级护理提供者等多学科团队协作。定期评估结果并根据当地反馈调整策略，对于长期成功至关重要。通过将循证实践与文化敏感和资源合适的干预措施相结合，有望提高印度 DFU 护理的质量，减轻 DFUs 的负担，改善糖尿病患者的预后。

10. 结论

通过有效的减压策略管理糖尿病足溃疡是糖尿病护理的关键部分，在印度，由于存在独特的挑战，这一点更为重要。本综述强调了减压在 DFUs 治疗和预防中的重要性，以及根据印度社会经济、文化和医疗环境制定循证方法的必要性。通过解决减压干预实施过程中面临的具体挑战，如资源限制、文化因素和医疗系统约束，有可能开发出更有效和可持续的解决方案。本文提出的建议为将国际最佳实践适应印度实际情况提供了框架，注重文化适宜和资源敏感的方法。未来，应优先开展印度特定的研究，加强医疗服务提供者的培训，促进患者教育，以提高减压策略的采用率和有效性，从而显著减轻 DFUs 的负担，改善印度糖尿病患者的生活质量。