多学科协作攻克可切除与临界可切除胰腺癌：探索最优治疗方案的意义

为解决可切除（RPC）与临界可切除胰腺癌（BRPC）的化疗、手术和放疗的序贯治疗问题，研究人员开展了多学科协作治疗相关研究。结果表明多学科协作对取得最佳治疗效果至关重要，这为胰腺癌治疗提供了更科学有效的方案。

　　在可切除胰腺癌（RPC）的治疗中，手术是主要手段，目标是实现切缘阴性（R⁰）切除。对于部分患者，新辅助化疗（理想情况下作为临床试验的一部分）是一种选择。目前，两项关键研究 A021806（NCT04340141）和 PREOPANC-3（NCT04927780）正在评估最佳治疗顺序。对于临界可切除胰腺癌（BRPC），首选新辅助 mFOLFIRINOX 方案、吉西他滨 / 纳米白蛋白结合型紫杉醇方案，或作为临床试验一部分的其他治疗方案，放疗的作用仍有待明确。总体而言，医学、放疗和外科等多学科之间的协作对于取得最佳治疗效果至关重要。

作为标准治疗的一部分，RPC 被定义为无主要血管侵犯、无转移，可进行直接手术，目标是 R⁰切除后进行辅助化疗。对于临界可切除胰腺癌（BRPC），若存在有限的血管侵犯（肿瘤与腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉、下腔静脉接触≤180°，或可重建的门静脉和肠系膜上静脉受累），建议进行新辅助化疗，可联合或不联合放疗。局部晚期胰腺癌因广泛血管侵犯被定义为不可切除，约 20% 的患者可行手术。对于不可切除的患者，放疗可能增强局部控制效果。治疗需根据每位患者的情况进行个体化制定，在高容量中心开展多学科协作，以提供最佳的全身、局部和支持治疗，这是关键所在。

外科肿瘤学家凯文?索亚雷斯博士和威廉?贾纳金博士认为，对于 RPC，直接手术仍是标准治疗方案，对于具有高风险特征（如 CA19-9 升高、淋巴结肿大、影像学检查结果不明确）的患者，可考虑新辅助化疗。术前通过高分辨率胰腺协议 CT 血管造影或 MRI 进行成像，对分期、可切除性评估和手术规划至关重要。CT 更适合评估肿瘤对血管的侵犯，而肝脏 MRI 可发现隐匿性转移，这是欧洲指南常规推荐的检查项目。标准手术包括针对胰头 / 钩突部肿瘤的胰十二指肠切除术（Whipple procedure），以及针对胰体或胰尾部肿瘤的远端胰腺切除术和脾切除术。在高容量中心，微创方法与传统手术的围手术期结局和长期肿瘤学结局相似。对于 BRPC，建议进行新辅助化疗。由于主要动静脉血管常受累，联合血管切除和重建较为常见。血管侵犯并不一定意味着不能手术，但会增加手术的复杂性，应在具备复杂胰腺和血管手术专业知识的高容量中心进行。

放疗肿瘤学家玛莎?雷因戈尔德博士和克里斯托弗?克兰博士表示，对于 RPC，目前的数据不支持常规使用放疗。然而，当患者因年龄或严重合并症导致手术并发症风险较高时，对于技术上可切除的疾病，放疗可作为手术的替代方案。对于 BRPC，尽管存在争议，但新辅助化疗后进行放疗可能在一定程度上有助于实现 R⁰切除。临床试验正在评估最佳的放疗时机、照射野设计和分割方式（NCT05851924）。在临床试验之外，标准剂量常规分割放疗、大分割 3D 适形放疗和调强放疗是部分患者的标准选择。使用立体定向体部放疗给予更有限体积更高剂量，或使用磁共振引导放疗并每日进行自适应重新规划以校正器官运动，能否改善潜在无法手术患者的治疗结局，是备受关注的话题。对于胰头部肿瘤且 N⁰期的患者，在部分情况下可考虑术后放疗。

医学肿瘤学家翁基?帕克博士和艾琳?M?奥赖利博士提出，对于 RPC，身体状况良好的患者建议术后辅助使用 mFOLFIRINOX 方案，身体状况较差的患者建议使用吉西他滨单药或联合卡培他滨。新型癌症疫苗试验正在评估针对个性化新抗原或常见 KRAS 突变的疫苗。新辅助治疗可用于评估解剖学上可切除但具有高风险特征的肿瘤的生物学特性。目前正在积极研究包括用于检测微小残留病的无细胞 DNA 和切除肿瘤的多组学特征等生物标志物。对于 BRPC，根据共识指南，新辅助治疗是标准方案。PREOPANC 试验表明，新辅助吉西他滨为基础的放化疗比直接手术具有生存优势。然而，这种方法 / 方案的真正价值仍存在争议。目前通过影像学和 CA19-9 进行临床分期的最佳实践仍不足以评估微转移。因此，建议对 BRPC 进行新辅助化疗。总体数据更倾向于 mFOLFIRINOX 方案，不过吉西他滨 / 纳米白蛋白结合型紫杉醇也是合理的替代方案。近期非随机数据分析表明，在新辅助化疗期间若疾病缓解不足，更换治疗方案可能有价值，目前有 3 项前瞻性试验（NCT03322995、NCT04469556 和 NCT04683315）正在进行中。

综上所述，RPC 和 BRPC 的治疗需要一种细致入微、多学科协作且不断迭代的方法。手术对于可切除和临界可切除疾病，以及部分局部晚期胰腺癌降期后的患者来说，仍然是核心治疗手段。新的治疗方向包括评估个性化和基于癌基因的疫苗，以及在辅助和新辅助治疗中整合 KRAS/RAS 抑制剂和其他靶向治疗。越来越多的新型生物标志物正在接受评估，以确定其在临床实践中的应用价值。