总辐射疗法与化疗清髓预处理方案在 B 细胞急性淋巴细胞白血病首次完全缓解患者中的应用：以微小残留病为导向的治疗决策

《Scientific Reports》：Total body irradiation versus chemotherapy myeloablative conditioning in B-cell acute lymphoblastic leukaemia patients with first complete remission

为解决急性淋巴细胞白血病造血干细胞移植（HSCT）最佳预处理方案的争议，研究人员对比 TBI 和化疗方案，发现应依微小残留病（MRD）状态选择，为临床提供指导。

　　在血液疾病的治疗领域，急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukemia，ALL）是成年人中较为常见的一种急性白血病，约占成人急性白血病病例的 20 - 30%。造血干细胞移植（Hematopoietic Stem Cell Transplantation，HSCT）已成为 ALL 标准治疗方案的重要组成部分。然而，对于 HSCT 中使用的最佳预处理方案，医学领域一直存在争议。

传统上，基于总辐射疗法（Total Body Irradiation，TBI）的预处理方案是 HSCT 的基石，它具有与化疗药物无交叉耐药性、强大的免疫抑制和抗肿瘤能力，能够突破保护肿瘤细胞的生理屏障发挥作用。但 TBI 也存在诸多问题，大剂量的 TBI 会导致急性和长期毒性、治疗相关死亡率升高，还会增加二次恶性肿瘤的风险。因此，替代的化疗预处理方案应运而生。

目前，不同研究对于 TBI 和化疗预处理方案的效果各执一词。一些研究表明化疗方案生存率更低、复发率更高，而另一些则显示两者效果相当。此外，随着检测技术的进步，微小残留病（Minimal Residual Disease，MRD）的评估精度大幅提升，其在治疗决策中的作用也愈发关键。在此背景下，为了给临床医生在选择 ALL 患者 HSCT 预处理方案时提供更有力的依据，中国医学科学院血液病医院（中国医学科学院 & 北京协和医学院）的研究人员开展了一项回顾性研究。

研究人员收集了 2019 年 1 月至 2021 年 12 月期间，年龄在 15 - 60 岁、被诊断为 B 细胞急性淋巴细胞白血病（B - ALL）且在首次完全缓解（Complete Remission 1，CR1）期接受首次 HSCT 的成年患者的临床数据。研究共纳入 178 例患者，分为 TBI 组（n = 117）和化疗组（n = 61）。

在研究方法上，患者的移植程序严格遵循既往研究制定的方案，包括移植前化疗、供体选择、移植物制备、移植物抗宿主病（Graft - versus - Host Disease，GVHD）预防和维持治疗等。预处理方案方面，TBI 组主要采用 TBI/CY 或 TBI / 美法仑（Mel），常联合氟达拉滨（Flu）、克拉屈滨（Clad）、阿糖胞苷（Ara - C）或依托泊苷（VP - 16）；化疗组主要采用静脉白消安（BU）/CY、BU/Mel、Mel/Clad 或 VP - 16/Clad 等方案。研究人员依据既定标准定义了中性粒细胞和血小板植入、急性 GVHD（aGVHD）、慢性 GVHD（cGVHD）等指标，并通过多种统计方法对数据进行分析。

研究结果显示，患者特征方面，两组在性别、年龄、白细胞计数等多个参数上具有可比性，但化疗组输注的单核细胞和 CD34⁺细胞的中位剂量较低。造血重建、GVHD 和感染并发症方面，所有患者均实现中性粒细胞重建，但有 5 例患者血小板恢复失败并死于 aGVHD。TBI 组 3 - 4 级 aGVHD 发生率显著高于化疗组（22.8% vs. 8.8%，P = 0.023），而 cGVHD 发生率在两组间无显著差异。此外，TBI 组巨细胞病毒（CMV）激活率更高（P = 0.005）。

长期生存方面，中位随访时间为 23（1.5 - 48）个月，TBI 组和化疗组的 3 年总生存率（Overall Survival，OS）和无白血病生存率（Leukemia - Free Survival，LFS）无显著差异。复发和非复发死亡率方面，化疗组非复发死亡率显著低于 TBI 组（4.9% vs. 22.7%，P = 0.020），但复发率有高于 TBI 组的趋势（33.0% vs. 25.9%，P = 0.078）。

进一步依据供体类型和 MRD 状态分析发现，在 MRD 阴性的自体 HSCT 患者中，两组的 LFS、累积复发率（Cumulative Incidence of Relapse，CIR）和非复发死亡率无显著差异，但化疗组 OS 更高；在 MRD 阴性的异基因 HSCT 患者中，化疗组 OS 更高，主要归因于更低的非复发死亡率，而两组 LFS 和 CIR 无显著差异；在 MRD 阳性的异基因 HSCT 患者中，TBI 组的 LFS 更高、复发率更低。

综合研究结果和讨论，该研究表明对于自体和异基因 HSCT 的 B - ALL 患者，化疗预处理方案对于 3 个化疗周期后 MRD 阴性的患者是可行的选择；而对于 MRD 阳性的患者，TBI 预处理方案则更为有效。这一结论为临床医生在选择预处理方案时提供了重要的参考依据，以 MRD 状态为导向的治疗决策有助于提高 ALL 患者 HSCT 的治疗效果。同时，研究也指出了自身的局限性，如单中心、回顾性研究、病例数较少、预处理方案多样导致的异质性等，未来还需要更多前瞻性临床试验进行验证。该研究成果发表在《Scientific Reports》上，为血液疾病治疗领域的进一步研究和临床实践提供了宝贵的经验和方向。