儿科心脏术后乳糜尿之谜：中心静脉导管迁移作祟

《BMC Pediatrics》：Lactescent urine following pediatric cardiac surgery due to catheter migration

为解决儿科心脏术后中心静脉导管相关并发症问题，研究人员开展中心静脉导管迁移致乳糜尿研究，发现导管迁移至肾静脉会引发乳糜尿，为临床防治提供参考。

　　

一、研究背景

在儿科重症监护领域，尤其是心脏手术后，对患儿的治疗和护理面临诸多挑战。中心静脉导管（Central Venous Catheter，CVC）成为了不可或缺的 “生命线”，它承担着给药、提供肠外营养等关键任务。然而，这条 “生命线” 却隐藏着不少风险。

儿科患者的血管纤细，就像一条条狭窄的 “小溪流”，这使得中心静脉置管操作难度极大。在这条 “小溪流” 中放置导管，稍有不慎就可能引发严重后果。而且，不同的置管部位都有各自独特的并发症。目前，在儿科心脏手术中，对于导管的尺寸选择和插入部位，并没有明确统一的标准，医生们只能依据经验来操作。这就好比在没有清晰地图的情况下探索未知领域，充满了不确定性。

中心静脉导管最常见的并发症是血栓栓塞事件和感染，这些并发症如同隐藏在暗处的 “敌人”，时刻威胁着患儿的健康。而乳糜尿（Chyluria），一种尿液呈现乳状的异常现象，在儿童中并不常见，多数情况下与寄生虫感染相关。但在儿科心脏手术的复杂背景下，乳糜尿的出现可能有着不同寻常的原因。正是在这样的背景下，研究人员迫切需要深入探究儿科心脏术后可能出现的各种状况，尤其是与中心静脉导管相关的问题，以保障患儿的生命健康。

二、研究机构及研究概况

法国巴黎公共救助 - 儿童医院（H?pital universitaire Necker-Enfants malades, Assistance Publique-H?pitaux de Paris）的 Violette Suc、Mathilde Grapin、Ayman Haydar 等研究人员，针对儿科心脏术后出现的特殊情况展开了研究。他们聚焦于中心静脉导管迁移与乳糜尿之间的关系，通过对具体病例的详细分析，试图揭开这一罕见现象背后的秘密。最终，研究成果发表在《BMC Pediatrics》杂志上。

研究人员主要运用了影像学检查技术，包括 X 射线检查和超声检查。X 射线检查能够清晰显示导管在体内的大致位置，就像给身体拍了一张 “透视照片”，帮助研究人员初步判断导管是否处于正常位置。超声检查则能更细致地观察导管与周围组织的关系，尤其是导管是否迁移到了异常部位，它如同一个 “放大镜”，让研究人员看得更加清楚。同时，研究人员还对患儿的尿液和血液进行了多项检测，如尿液培养、尿液离子 ogram、血液生化指标检测等，通过这些检测数据来分析患儿身体的异常情况。研究样本来自一位患有主动脉弓中断和 Di George 综合征的新生儿，对这一病例进行了全方位、细致的研究。

三、研究结果

1. 病例基本情况：研究对象是一名出生时孕周 39 周 4 天、体重 2780g 的女婴，产前被诊断为 B 型主动脉弓中断（Type B aortic arch interruption）和 Di George 综合征（22q11 微缺失）。出生后 2 天，因治疗需要，在其右侧股静脉置入了一根 3 腔 13cm、4.5 法国规格的中心静脉导管，用于输注前列地尔（alprostadil）。置管当天通过 X 射线检查确认导管尖端位于右心房入口处。
2. 手术及术后情况：出生后第 9 天，女婴接受了心脏手术，手术内容包括室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，VSD）闭合和主动脉弓修复，手术在 24°C 深低温及体外循环辅助下进行。术后，股静脉导管继续用于多种治疗药物和肠外营养的输注。术后第 2 天成功关闭胸骨，第 5 天拔除气管插管。然而，就在术后第 5 天，患儿的尿液变成了乳糜状。
3. 检查结果及诊断过程：尿液培养显示白细胞 81/mm3、红细胞 282/mm3 ，并检测出 106CFU/mL 的念珠菌属；尿液离子 ogram 检测结果显示钠 73mmol/L、钾 8mmol/L、肌酐 0.6mmol/L、尿素 49mmol/L、葡萄糖 131.8mmol/L、蛋白质 31g/L，蛋白质 / 肌酐比值为 52.5g/mmol；血液检测结果显示尿素 8.3mmol/L、肌酐 34μmol/L、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）18mg/L。肾脏超声提示右肾肿大，但肾盂肾盏未扩张。最初考虑诊断为念珠菌肾盂肾炎，并给予氟康唑治疗，同时也考虑过心脏术后瘘管导致乳糜尿的可能性，但经过抗真菌治疗和无脂牛奶饮食干预后，乳糜尿症状仍持续存在。
4. 最终确诊及解决方法：术后第 8 天，研究人员停止了脂质输注，结果发现尿液在 1 小时内变清。通过回顾胸部 X 射线和超声检查，发现中心静脉导管向后迁移至右肾静脉。拔除导管后，尿液起初呈出血性，24 小时后恢复正常，且肾脏功能始终保持正常。9 个月后的随访影像学检查显示右肾肿大情况已消失。

四、研究结论与讨论

本研究首次报道了中心静脉导管迁移至右肾静脉导致乳糜尿的病例。从病理生理学角度来看，肾静脉持续灌注肠外营养，其中脂质输注速度为 1.5mL/h，总流速为 10mL/h，这可能导致肾脏内压力升高。就像水管里的水流量过大，压力过高，使得大分子蛋白质，如饱和脂肪酸等，从肾静脉反流进入尿液，从而形成乳糜尿。停止脂质输注后尿液迅速变清，以及尿液中葡萄糖浓度与输注溶液一致等现象，都支持了这一假设。

此前虽有关于中心静脉导管在肾静脉引发其他并发症的报道，如肾静脉穿孔导致肠外营养液外渗至右肾盂，或长期置管引发中心静脉血栓，进而形成肾静脉 - 肾集合系统瘘，但本病例中并未出现这些情况，仅表现为导管移位。

这一研究对于临床实践具有重要意义。儿科心脏术后患者身上往往连接着多种医疗设备，术后对 X 射线等影像的仔细审查至关重要，能够及时发现导管等设备的位置和功能异常。目前在儿科重症监护环境中，对于导管类型的选择仅有专家共识，缺乏统一标准。为降低新生儿心脏术后导管相关并发症的风险，研究人员建议每日进行导管位置监测，在更换敷料时测试导管功能，并定期进行常规影像学检查（如 X 射线）以确认导管位置和功能。此外，制定并实施针对儿科心脏手术患者的标准化方案，包括每日影像学检查和考虑使用更短的导管等措施，有助于规范临床操作，减少此类并发症的发生。这一研究成果为临床医生在处理儿科心脏术后相关问题时提供了宝贵的参考，有望改善患儿的治疗效果和预后。