Distal radial access（DRA）：预防 STEMI 患者桡动脉闭塞的新希望

《BMC Medicine》：Distal radial access to prevent radial artery occlusion for STEMI patients (RAPID III): a randomized controlled trial

为解决 STEMI 患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中桡动脉闭塞（RAO）问题，研究人员开展 DRA 与传统经桡动脉入路（TRA）对比研究，发现 DRA 可降低 RAO 发生率，意义重大。

　　《Distal radial access to prevent radial artery occlusion for STEMI patients (RAPID III): a randomized controlled trial》这篇发表于《BMC Medicine》的研究，为 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）带来了新的曙光。

在心血管疾病的治疗领域，STEMI 一直是个棘手的难题。当患者遭遇 STEMI 时，及时有效的冠状动脉血运重建是关键，而 PCI 是常用的治疗手段。其中，桡动脉因其位置表浅、易于穿刺、并发症相对较少等优点，成为了 PCI 的首选入路。然而，桡动脉闭塞（RAO）这个并发症却像一颗 “定时炸弹”，时常威胁着患者的健康。RAO 的发生率在 1 - 33% 之间波动，这对患者后续的治疗产生了诸多不利影响。对于那些有多支血管病变需要分期 PCI 的患者，桡动脉的通畅至关重要；而且，在一些情况下，桡动脉还可能作为搭桥手术的供体，或者为血液透析创建动静脉瘘。所以，如何降低 RAO 的发生率，成为了心血管领域亟待解决的问题。

此前，虽然有研究表明远端桡动脉入路（DRA）可能降低 RAO 的发生率，但这些研究大多将 STEMI 患者排除在外，使得 DRA 在 STEMI 患者 PCI 中的有效性一直处于未知状态。为了填补这一空白，首都医科大学附属北京潞河医院的研究人员开展了一项名为 RAPID III 的单中心、开放标签、前瞻性、随机对照试验。

研究人员从 2022 年 1 月至 2023 年 7 月，招募了 520 名符合条件的 STEMI 患者，将他们随机分为 DRA 组和 TRA 组。在研究过程中，患者先接受预处理负荷剂量的阿司匹林和 P2Y₁₂抑制剂，然后根据分组进行相应的 PCI 操作。术后，通过多普勒超声评估桡动脉的通畅情况，同时记录各项手术相关指标。

研究人员在研究中用到了以下几个主要关键技术方法：

1. 随机分组：运用 Strata 软件，以 1:1 的比例将患者随机分配至 DRA 组和 TRA 组，保证研究的随机性和可比性。
2. PCI 操作：两组分别采用不同的桡动脉入路进行 PCI，均由经验丰富的介入心脏病专家操作。
3. 超声评估：术后 24h 内，利用多普勒超声评估桡动脉是否闭塞。

研究结果如下：

1. 患者特征：两组患者在基线特征上，除了射血分数和服用 β - 阻滞剂的患者数量存在差异外，其他方面基本相似。这为后续的研究结果提供了可靠的基础，保证了研究的可比性。
2. 手术特征：两组患者在右侧入路选择、PCI 成功率、罪犯血管和血管内成像等方面均无显著差异。不过，DRA 组穿刺尝试次数更多，使用 0.014” 导丝的频率更高，血管入路交叉率相似。
3. 多普勒评估和主要终点：通过 ITT 分析，DRA 组 RAO 发生率为 1.9%，TRA 组为 8.5%；PP 分析结果也类似，DRA 组为 1.7%，TRA 组为 8.4%。多变量 logistic 回归分析确定 TRA、使用比伐卢定和桡动脉 / 鞘管直径比是 24h 时 RAO 的独立预测因素。
4. 次要结局和与入路相关的并发症：两组患者鞘管插入成功率均为 94.6%，DRA 组鞘管插入时间更长，但穿刺时间和门球时间无差异，透视时间和辐射剂量也无显著差异。然而，DRA 组止血时间明显更短，严重血肿（mEASY≥II）发生率更低。多变量 logistic 回归分析发现，体重、多次穿刺尝试和 TRA 是血肿形成的独立预测因素。

研究结论和讨论部分表明，DRA 在预防 STEMI 患者 PCI 术后 RAO 方面具有显著优势，同时还能缩短止血时间，降低严重血肿的发生率。尽管 DRA 存在学习曲线较陡、鞘管插入时间较长等问题，但这些并不影响其临床应用价值。该研究为 STEMI 患者 PCI 治疗提供了更优的选择，在心血管疾病治疗领域具有重要意义。不过，研究也存在一定局限性，如单中心设计可能影响结果的普遍性，开放标签设计可能引入偏倚等，这些都为后续研究指明了方向。