北欧国家创伤性脊髓损伤管理：多中心调查揭示异同及临床意义

《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》：Management of traumatic spinal cord injury in the Nordic countries: a multidisciplinary survey

为探究北欧国家创伤性脊髓损伤（TSCI）管理差异，研究人员开展多中心调查，发现多数临床实践相似且符合国际指南。

　　创伤性脊髓损伤（Traumatic Spinal Cord Injury，TSCI）是一种严重影响患者生活甚至危及生命的损伤，常导致患者运动、感觉功能受损，自主神经调节紊乱，极大降低了患者的社会独立性和生活质量。全球每年每百万人中就有 10 - 83 例 TSCI 病例，欧洲的发病率在每百万人 10 - 37 例之间。近年来，TSCI 患者的人口结构也发生了变化，年轻高能量事故患者减少，老年低能量创伤（如跌倒）患者增多。

面对如此严峻的现状，虽然国际上已有针对 TSCI 患者的管理指南，涵盖院前护理、手术时机、血流动力学管理和康复措施等方面，但由于 TSCI 管理涉及多学科，且北欧国家在经济状况、人口结构和医疗服务获取方面虽有相似之处，却可能存在医疗管理策略的差异，而这一领域此前尚未被深入研究。为了填补这一空白，来自北欧国家的研究人员，包括来自奥斯陆大学医院（Oslo University Hospital）、隆德大学（Lund University）等机构的 Anders C. Feyling、Johan Undén、Niklas Marklund 等，开展了一项全面的多中心调查研究。该研究成果发表在《Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine》杂志上。

研究人员采用横断面、观察性调查研究设计，对瑞典、丹麦、挪威、冰岛和芬兰所有具备 TSCI 三级管理能力的医院进行调查。他们邀请了这些医院中参与 TSCI 管理的临床医生，涵盖麻醉科医生、神经外科医生、骨科医生、物理医学专家或神经科医生等不同专业领域，针对院前服务、重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）管理、脊柱手术和康复这四个关键临床领域展开调查。调查通过网络问卷的形式进行，问卷内容包括单选题、多选题和开放式问题，且问卷设计经过了初步测试和调整。

在研究结果方面：

• 院前服务：共 21 位院前服务人员参与回答 13 个问题。所有高级院前气道管理均由医生负责，未发现护理人员进行气管插管的情况。80%（16/20）的站点基于临床评估进行脊柱 clearance，最常使用的脊柱稳定技术是真空床垫（81%，17/21）和手动稳定（57%，12/18），近半数站点不常规使用颈托。76%（16/21）的院前服务倾向于将患者直接从事故现场转运至有脊柱手术服务的三级中心或最近的中心。
• ICU 管理：26 位 ICU 医生回答 22 个问题。89%（23/26）的中心使用提高平均动脉压（Mean Arterial Pressure，MAP）的方案，MAP 目标值主要为 > 80 mmHg（55%）、>85 mmHg（32%）和 > 90 mmHg（14%），治疗持续时间多为 1 - 3 天（35%）或 4 - 7 天（48%），首选血管活性药物为去甲肾上腺素（88%，22/25）。多数中心（62%，16/26）常规使用晶体液，39%（10/26）使用白蛋白。仅部分中心（39%，10/26）维持血红蛋白阈值以优化脊髓氧合。没有中心常规使用大剂量类固醇，少数挪威和瑞典中心偶尔使用。54%（14/26）的医生有时会使用腰椎引流降低脊髓内压力。几乎所有站点（96%，25/26）在术后 48 小时内开始肠内喂养。
• 手术：18 位神经外科医生和 18 位骨科医生回答 36 个问题。94%（33/35）的外科医生可随时进行磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）检查，66%（23/35）认为其为术前必需检查。多数医生采用标准化脊柱损伤分类方案，最常用的是 AO 和 TLICS 系统。骨科医生分别在 50%、66% 和 70% 的病例中处理颈椎、胸椎和腰椎损伤。76%（25/33）的中心使用颅骨牵引改善颈椎 alignment。所有医院都认为伤后 24 小时内手术为早期手术，多数外科医生（33/34）会考虑患者神经状态来确定手术时机。91%（33/34）的外科医生使用脊柱导航。11%（4/35）的医生会使用腰椎引流脑脊液（Cerebrospinal Fluid，CSF），很少进行硬脑膜切开术。术后颈托使用情况各异。多数外科医生（50%，17/34）允许术后 24 小时内开始使用低分子肝素（Low-Molecular-Weight Heparin，LMWH），44%（15/34）在术后 24 - 48 小时开始使用。
• 康复：16 位康复中心医生回答 20 个问题。88%（14/16）的受访者表示急性阶段后，会将 “所有” 或 “部分” 患者送至专门的康复单元进行长期康复。75%（12/16）的康复中心可提供先进物理设备。所有单位都能进行肉毒毒素注射治疗尿道括约肌功能障碍，以及调整和补充巴氯芬泵治疗神经源性痉挛。多数康复中心（94%）可进行尿动力学检查，88% 有泌尿治疗师和肠道管理专业人员。47%（7/15）的中心康复项目通过国际标准认证。几乎所有诊所（88%，14/16）为 TSCI 伴严重神经功能缺损（AIS A、B 或 C 级）患者提供 1 - 3 个月的血栓预防，主要药物为 LMWH（94%，15/16）。所有受访者都对患者进行定期随访，50%（8/16）的中心随访期限为终身。

综合来看，该研究发现北欧国家在 TSCI 管理上虽存在一些差异，例如部分中心在 MAP 目标值、类固醇使用等方面有所不同，但在大多数关键临床领域，如院前转运、手术时机判断、康复措施等，实践相似且总体遵循国际指南。这表明北欧国家在 TSCI 管理上有较高的一致性和规范性，为后续优化管理策略提供了重要参考。不过，研究也存在一定局限性，如样本数量相对较少，可能存在报告偏差，部分潜在临床相关话题未涉及等。未来研究可进一步扩大样本量，更全面深入地探讨 TSCI 管理相关问题。

在研究方法上，研究人员主要采用多中心问卷调查的方法。调查对象涵盖北欧五国所有具备 TSCI 三级管理能力的医院，涉及多专业领域临床医生。问卷经过初步测试和调整，以确保调查结果的准确性和可靠性，通过对问卷数据的收集和分析得出研究结论。