术后感染、手术失误与低价值手术：可预防手术并发症的研究与警示

《Patient Safety in Surgery》：Postoperative infection, wrong-site surgery, and patient death after elective low-value orthopedic surgery: the epitome of preventable surgical complications

为探究低价值手术风险，研究人员对关节镜半月板切除术展开研究，发现其并发症多，呼吁重审手术指征。

　　

研究背景

在医疗领域，手术本应是帮助患者恢复健康的有力手段，但如今却存在一些令人担忧的问题。“低价值手术” 逐渐进入人们的视野，这类手术的预期收益并不高于手术本身带来的伤害和并发症风险，与非手术治疗方案相比，优势并不明显。早在 1974 年，美国国会的报告就指出，每年约有 240 万例不必要的手术在美国进行，耗费 39 亿美元，且当年约 11900 名患者因不必要的手术死亡。然而与经过严格科学审批流程的药品不同，手术适应症却缺乏监管。

关节镜部分半月板切除术（arthroscopic partial meniscectomy）就是典型的低价值手术代表。它是全球最常开展的手术之一，通俗来讲就是 “半月板剃除 / 修整” 或 “膝关节冲洗”。过去，人们对它的效果深信不疑，但 2013 年发表的 “芬兰退行性半月板损伤研究”（FIDELITY）打破了这一认知。该研究是一项前瞻性多中心、随机、参与者和结果评估者双盲、假手术 / 安慰剂手术对照试验，招募了 146 名 35 - 65 岁的中年患者，分别进行关节镜部分半月板切除术（70 人）和不进行半月板切除的膝关节镜安慰剂手术（76 人），排除了因急性膝关节创伤或 “膝关节交锁” 病史而有绝对手术指征的患者。研究通过 “西安大略半月板评估工具”（WOMET）、Lysholm 膝关节评分和术后 12 个月运动后的膝关节疼痛等指标评估，结果显示，在术后一到五年内，接受部分半月板切除术的患者与仅接受假手术 / 安慰剂手术的患者相比，效果并无优势。后续的系统评价和荟萃分析也进一步证实，对于中年患者群体，与保守的对症治疗和物理治疗相比，关节镜部分半月板切除术体现出低价值医疗，很少有实施的必要。

即便如此，在实际临床中，关节镜半月板切除术的应用仍很广泛，由此引发的问题也逐渐暴露。近期一项对挪威全国患者登记处 2010 - 2020 年半月板手术后医疗事故索赔的研究发现，术后并发症带来了诸多不良影响，这也促使人们重新审视这类手术的合理性，此研究发表在《Patient Safety in Surgery》。

研究方法

研究人员主要通过对已有的大规模研究数据进行分析。利用挪威患者损伤赔偿系统数据库中 372 例半月板手术后患者的赔偿索赔数据，深入探讨关节镜半月板切除术可能引发的各种并发症及后果。同时，参考了如 FIDELITY 试验等前瞻性多中心随机对照试验的结果，综合评估手术的价值与风险。

研究结果

1. 赔偿索赔原因多样：从挪威数据库的 372 例患者数据来看，患者提出赔偿索赔的主要原因是术后持续膝关节疼痛（114 例）。令人担忧的是，有 98 例患者因术后感染提出索赔，在关节镜半月板切除术领域，这意味着膝关节有感染化脓的高风险，会带来严重的短期和长期后果。此外，22 例患者声称存在 “神经损伤”，若术中损伤腓深神经，可能导致严重的功能障碍；38 例患者指控 “手术技术错误”；16 例患者因 “手术指征错误或无手术指征” 提出索赔。甚至还出现了 2 例 “手术部位错误（误切错误膝关节）” 和 1 例 “术后死亡” 的极端情况。
2. 手术风险不容忽视：尽管该研究中诉讼索赔的总体发生率较低（0.3%），但接受可能低价值的关节镜半月板切除术的患者数量庞大，达 119528 人，其中 372 人提出了索赔。而实际因该手术遭受可预防伤害却未提出索赔的患者数量可能更多。这表明任何手术，无论手术指征是否合理，都存在严重手术并发症和不良患者预后的潜在风险。
3. 低价值手术范围广泛：关节镜半月板切除术在中年患者群体中的问题较易追踪和量化，但低价值手术并不局限于此。在其他骨科领域，如肩关节镜手术和脊柱手术，也存在 “灰色地带” 的择期手术指征，存在过度治疗的情况。

研究结论与讨论

这项研究明确指出关节镜半月板切除术在中年患者群体中属于低价值手术，术后并发症多，对患者造成的伤害不容忽视。同时，低价值手术现象在骨科其他领域也广泛存在。这一研究结果具有重要意义，它为外科医生敲响了警钟，提醒他们重新审视择期手术的适应症。外科医生应依据循证医学文献，在与患者 “共同决策” 的过程中，为患者提供有效的非手术替代方案。从更宏观的角度看，过度进行低价值手术不仅对患者安全构成威胁，还导致了可预防的医疗成本增加，加重了地球的碳足迹。因此，外科医生肩负着伦理和专业责任，要密切关注专业领域的研究进展，合理选择手术治疗方案，保障患者的健康和利益，推动医疗资源的合理利用。