儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）早期治疗步行障碍：发生率、危险因素及临床意义

《Supportive Care in Cancer》：Walking inability in children during early treatment of acute lymphoblastic leukaemia: incidence and risk factors

为解决儿童 ALL 早期治疗步行障碍的相关问题，研究人员开展了其发生率和危险因素的研究，发现 15% 患者诊断时、28.3% 在早期治疗时出现步行障碍，意义重大。

　　在儿童白血病的世界里，急性淋巴细胞白血病（Acute Lymphoblastic Leukaemia，ALL）就像一个 “捣蛋鬼”，是儿童时期最为常见的癌症类型。随着医疗技术的进步，多药联合化疗方案的不断优化，使得儿童 ALL 患者的长期生存率大幅提升，在高收入国家甚至超过了 90%。然而，这个 “捣蛋鬼” 带来的麻烦可不少。疾病本身以及化疗过程会引发一系列急性副作用，对孩子们的身体机能和生活质量造成严重影响。

在这些副作用中，步行障碍问题尤为突出。在 ALL 诊断前，孩子们就可能因身体不适、发热、疲劳等症状，以及骨髓扩张或骨膜浸润导致的肌肉骨骼疼痛（特别是腿部疼痛），出现步行困难或拒绝行走的情况。而在确诊后，高强度的早期治疗阶段，高剂量的糖皮质激素会分解肌肉，导致近端肌肉无力；长春新碱则可能引发周围神经病变，进一步损害孩子们的行走和平衡能力。不仅如此，治疗期间的不适症状还会导致孩子们营养状况不佳、身体活动减少，进而出现骨骼肌萎缩和肌肉力量下降。

家长们看着孩子在治疗期间失去行走能力，心里十分痛苦。他们迫切地想知道孩子什么时候能重新正常走路，可由于目前对于 ALL 患者在诱导 / 巩固₁治疗阶段步行障碍的发生率、持续时间以及潜在风险因素了解有限，医生很难给出准确的答案和指导，这无疑给患者的康复带来了阻碍。

为了填补这些知识空白，来自荷兰公主玛克西玛儿科肿瘤中心（Princess Máxima Center for Pediatric Oncology）的 Emma den Hartog、Marta Fiocco 等研究人员开展了一项重要研究。他们的研究成果发表在《Supportive Care in Cancer》杂志上，为我们揭开了儿童 ALL 早期治疗阶段步行障碍的神秘面纱。

研究人员采用回顾性队列研究方法，收集了 2018 年 9 月至 2019 年 12 月按照 ALL - 11 方案治疗，以及 2021 年 1 月至 2022 年 3 月按照 ALLTogether1 方案治疗的≤18 岁 ALL 患者的数据。这些患者均在荷兰公主玛克西玛儿科肿瘤中心接受治疗，并且患者或其法定监护人都签署了知情同意书，研究也获得了相关伦理委员会的批准。

研究人员首先明确了步行障碍的定义，即从诊断到巩固₁治疗结束（治疗的前 79 天）期间，患者无法独立行走。同时，他们从电子病历中提取了可能与步行障碍相关的因素，如性别、年龄、ALL 类型、治疗方案（泼尼松与地塞米松）、体重身高 Z 评分等。

为了深入分析这些数据，研究人员运用了多种统计方法。通过 Kaplan - Meier 分析来估计患者出现步行障碍的时间；采用多变量 Cox 回归模型评估诊断时已知风险因素对诱导 / 巩固₁治疗期间步行障碍的影响；还进行了地标分析，以研究治疗第一个月内确定的风险因素对巩固₁治疗期间步行障碍的影响。

研究结果显示，在纳入研究的 226 名患者中，15.0% 的患者在诊断时就无法独立行走。从诊断到这些患者重新恢复独立行走的时间在 2 到 182 天之间。在诱导 / 巩固₁治疗期间，28.3% 的患者出现了步行障碍，其中 ALL - 11 方案治疗的患者中有 23.4% 出现步行障碍，ALLTogether1 方案治疗的患者中有 32.8% 出现步行障碍。从诊断到出现步行障碍的时间为 3 到 68 天，步行障碍持续时间为 2 到 155 天。

进一步的分析发现，诊断时年龄是诱导 / 巩固₁治疗期间步行障碍的风险因素，年龄每增加 1 岁，风险降低 9.9%。地标分析表明，诊断时年龄、从诊断到诱导结束时体重身高 Z 评分的变化以及到地标点（诱导结束）的临床住院总时长也是巩固₁治疗期间步行障碍的风险因素。年龄每增加 1 岁，风险降低 10.2%；体重身高 Z 评分每增加 1 个单位，风险降低 42.3%；临床住院每增加 1 天，风险增加 7.6%。然而，研究人员并未发现治疗方案（泼尼松与地塞米松）是步行障碍的风险因素。

这项研究意义重大。它首次系统地研究了儿童 ALL 患者在诱导 / 巩固₁治疗阶段步行障碍的发生率、持续时间和潜在风险因素。研究结果提示，医生应告知患者和家长，超过四分之一的儿童 ALL 患者在早期治疗阶段可能会出现步行障碍，但最终都能恢复行走能力。同时，鉴于年龄较小、体重下降和住院时间较长的患者风险较高，未来可以开展前瞻性研究，测量肌肉质量的变化，并探索早期物理治疗和营养干预的潜力，以预防长期步行障碍或促进其恢复。在临床实践中，也应考虑在住院期间实施物理治疗。

不过，该研究也存在一定的局限性。步行障碍在临床中并非系统记录，可能导致对步行障碍发生率的低估；同时，也难以区分患者是真的无法行走还是不愿意行走，而且在年幼孩子中判断行走能力本身就比较困难。此外，研究使用体重身高比作为身体成分的替代指标，可能不够准确。

尽管如此，这项研究为后续进一步研究儿童 ALL 患者的步行障碍问题奠定了坚实的基础，为改善患者的生活质量提供了重要的参考依据，也为临床医生更好地管理患者提供了有力的支持。相信在未来，随着研究的不断深入，我们能够更好地应对儿童 ALL 患者在治疗过程中面临的各种挑战，让孩子们早日恢复健康，重新快乐地奔跑、玩耍。