法国复发缓解型多发性硬化患者长期管理与治疗排序研究：洞察治疗决策，优化临床实践

《Neurology and Therapy》：Long-Term Management and Therapeutic Sequencing for Patients with Relapsing Multiple Sclerosis in France: A Vignette Study

为解决复发缓解型多发性硬化（RMS）治疗决策复杂等问题，研究人员开展 RMS 长期治疗管理研究，发现治疗有向早期使用高效药物转变趋势，对优化治疗有重要意义。

　　在医学的广阔领域中，多发性硬化症就像一座难以攻克的堡垒，尤其是复发缓解型多发性硬化（Relapsing Multiple Sclerosis，RMS）。RMS 通常在人们生命的早期被诊断出来，这意味着患者需要接受长达数十年的长期治疗。疾病修正疗法（Disease-Modifying Therapy，DMT）是治疗 RMS 的重要手段，但现实世界的数据显示，大多数患者在患病过程中需要使用不止一种 DMT，治疗方案的切换也因多种原因频繁发生，比如药物疗效不佳、出现安全性或耐受性问题，甚至患者的生活方式和个人偏好等因素也会影响治疗决策 。

随着近年来高效 DMT 的数量大幅增加，RMS 的治疗管理变得愈发复杂。医生在为患者选择合适的 DMT 时，不仅要考虑疾病的不同阶段，还要权衡各种药物的使用顺序（治疗排序，Sequencing）。然而，现有的治疗指南虽然提供了一个大致的框架，但无法针对患者在不同时期的治疗变化给出精确的建议，因为这与指南促进个性化医疗的目标相冲突。在这样的背景下，研究医生在 RMS 治疗中的决策过程，了解他们选择 DMT 的依据、何时切换药物以及背后的原因，就显得尤为重要。

法国的研究人员为了深入探究这一问题，开展了一项别具一格的研究。来自法国多个机构的研究人员，包括 Patrick Vermersch、Xavier Moisset、Baptiste Roux 等，以虚构但逼真的临床病例为基础，通过随机临床病例 vignette 调查，研究法国专科医生对 RMS 的长期治疗管理。该研究成果发表在《Neurology and Therapy》杂志上，为我们揭示了 RMS 治疗管理的诸多奥秘。

研究人员运用了多种关键技术方法来开展这项研究。他们构建了六个逼真的虚构临床病例（Case Vignettes），这些病例涵盖了不同的 MS 疾病活动水平、既往治疗情况、合并症、人口统计学细节和生活方式期望。研究人员邀请了 111 名神经科医生参与研究，这些医生在参与研究时，需要匿名且自愿地对随机分配的病例进行评估，并通过聊天机器人完成问卷，表达自己的治疗决策。研究人员还运用描述性统计方法对数据进行分析，并使用 Sankey 图展示不同治疗策略的变化情况。

研究结果主要体现在以下几个方面：

1. 参与医生的特征：参与研究的 111 名神经科医生年龄分布广泛，且多数在公立医院工作，他们每月治疗的 RMS 患者数量也各不相同，地理分布具有代表性，这确保了研究结果能反映法国不同地区的临床实践情况。
2. 治疗决策的异质性：对于活动型 MS 患者，在首次就诊前，多数患者接受平台疗法，但在出现破坏事件（Disruptive Events）后，多数治疗决策转向升级为更高疗效的 DMT。而对于高度活动型 MS 患者，许多未接受过 DMT 治疗的患者在首次就诊时就直接接受了高效 DMT 治疗。此外，研究还发现，在研究过程中，多数病例最终接受克拉屈滨片（CladT）或抗 CD20 治疗。
3. 治疗排序决策的驱动因素：MS 疾病活动度是大多数情况下处方决策最常见的驱动因素。不过，对于 CladT，计划生育是一个重要的考虑因素。在某些病例中，如病例 2，计划生育对 CladT 和平台疗法的选择影响很大；病例 4 中，JCV 状态对那他珠单抗的使用决策起到关键作用；病例 5 中，JCV 状态影响平台疗法的选择；病例 6 中，年龄和 JCV 状态分别对平台疗法和 S1P 抑制剂的选择产生重要影响。

在研究结论和讨论部分，研究人员指出，这是首次使用病例 vignette 研究 RMS 患者的治疗序列。研究发现医生对病例的反应存在异质性，但也能看出一些趋势。比如，与以往的真实世界数据集相比，本研究中活动型 MS 患者接受平台疗法的比例较低。此外，研究还发现医生在治疗决策中，会综合考虑多种因素，如疾病活动度、副作用、患者的生育计划以及 JCV 状态等。对于高度活动型 MS 患者，虽然有部分医生倾向于早期使用高效 DMT，但仍有部分医生在初始治疗时选择平台 DMT，这可能与新冠疫情背景下对免疫抑制的担忧或对有生育需求女性使用高效疗法的顾虑有关。

总体而言，这项研究为法国神经科医生管理 RMS 的现行实践提供了宝贵的见解。它强调了治疗决策的复杂性、策略的多样性以及个性化治疗方法的重要性。研究结果表明，法国 RMS 的治疗管理近年来有向早期更有效控制疾病活动转变的趋势，同时也凸显了为不同临床场景下的 DMT 治疗排序提供更好指导的必要性。这不仅有助于优化 RMS 患者的治疗方案，提高治疗效果，还为未来的临床研究和实践指明了方向，具有重要的理论和实践意义。