小儿及新生儿重症监护肾脏病学：急性肾损伤、液体平衡等研究进展及意义

《Intensive Care Medicine – Paediatric and Neonatal》：Paediatric ad neonatal critical care nephrology: acute kidney injury, fluid balance, renal replacement therapy and so much more

为解决小儿及新生儿急性肾损伤（AKI）、液体平衡相关问题，研究人员开展相关主题研究，明确其影响并探索治疗方向，意义重大。

　　在过去的二十多年里，小儿及新生儿重症监护肾脏病学领域取得了显著进展，但仍存在诸多挑战。急性肾损伤（AKI）和液体过载在危重症儿童和新生儿中极为常见，然而针对已发生的 AKI 却缺乏有效的治疗手段。这主要是因为目前 AKI 的诊断依赖于血清肌酐这一不够精确且存在延迟性的肾功能指标，这就如同在黑暗中摸索，无法及时准确地发现问题，导致很多患儿错过最佳治疗时机，影响预后。为了打破这一困境，来自美国南卡罗来纳医科大学儿科的 David T. Selewski 和英国国王学院医院 NHS 信托基金儿科重症监护室的 Akash Deep 等研究人员开展了一系列研究。他们的研究成果发表在《Intensive Care Medicine – Paediatric and Neonatal》杂志上，为该领域带来了新的曙光。

在研究方法上，研究人员主要基于已有的多中心研究数据进行分析，这些数据来自不同场景下的研究，包括针对普通儿科重症监护、先天性心脏手术、新生儿和儿科体外膜肺氧合、危重新生儿等方面的研究。通过对这些数据的综合分析，从多个角度探讨 AKI、液体平衡和肾替代治疗的相关问题。

研究结果方面：

• 急性肾损伤：自 2004 年首个 AKI 共识定义 RIFLE（Risk、Injury、Failure、Loss、End - stage kidney disease）分类发布以来，AKI 的定义不断完善，目前常用的是 2012 年的 Kidney Disease Improving Global Outcomes Definition（KDIGO），并在此基础上制定了新生儿改良 KDIGO 标准。利用这些共识定义，多项多中心研究表明，AKI 在危重症儿童和新生儿中发生率较高，且与不良预后密切相关。如在普通儿科重症监护（AWARE 研究）、先天性心脏手术（NEPHRON 研究）、新生儿和儿科体外膜肺氧合（KIDMO 研究）以及危重新生儿（AWAKEN 研究）等场景下均发现了这一关联。这意味着 AKI 对患儿健康的威胁不容小觑，深入了解 AKI 对于危重症患儿的救治至关重要。
• 液体平衡、液体潴留和液体过载：儿科医生率先发现液体潴留对危重症患者预后的影响。2001 年 Goldstein 等人的研究指出，连续肾脏替代治疗（CRRT）开始时的液体潴留程度与死亡率增加独立相关，后续儿科 CRRT 登记研究也证实了这一点。近年来，研究重点逐渐转向液体管理的动态方面，包括液体变化的幅度、时机、轨迹以及对治疗的反应等。这表明在临床治疗中，不仅要关注液体是否潴留，更要注重液体管理的动态过程，为制定更精准的治疗策略提供了方向。
• 肾替代治疗：对于患有严重 AKI 和（或）液体潴留的儿童和新生儿，肾替代治疗是主要的治疗手段。腹膜透析和 CRRT 是最常用的方式，尤其是针对病情最危重的患者。同时，专门为新生儿设计的肾替代治疗设备的出现，为新生儿的治疗带来了新的希望。但在肾替代治疗过程中，还有诸多方面需要考虑，如通路、方式、时机、剂量和液体清除等，这为临床医生在选择治疗方案时提供了多维度的思考方向。
• 未来展望：鉴于 AKI 诊断标志物的局限性，目前的研究范式已转向早期识别。研究人员开发了新型的肾脏损伤生物标志物，这些标志物在肾脏损伤后能迅速升高，有助于更早发现 AKI。但为了合理利用这些生物标志物，需要对患者进行风险分层，确定高风险人群后再进行功能测试。这种包括风险分层、新型生物标志物应用和功能测试的现代范式，有望推动重症监护肾脏病学领域在未来几十年不断发展。

研究结论和讨论部分，过去二十多年的研究极大地改变了人们对 AKI 和液体潴留对小儿及新生儿重症监护肾脏病学预后影响的认识。多学科合作在这一过程中发挥了关键作用，儿科急性疾病质量倡议（ADQI）明确了临床和研究重点，为未来的研究和临床实践指明了方向。本系列文章邀请了世界多学科专家撰写，涵盖了新生儿 AKI、先天性心脏手术后 AKI、儿科重症监护中的 AKI、肝脏疾病中的 AKI、液体潴留的流行病学和影响以及小儿和新生儿重症监护肾脏病学的未来方向等多个方面，为临床医生和研究人员提供了丰富的临床见解、前沿研究成果和最新发现。这不仅有助于提高对小儿及新生儿重症监护肾脏病学的认识，还为未来的研究和临床实践提供了重要的参考依据，有望改善危重症儿童和新生儿的预后，推动整个领域的发展。