综述：腹腔镜切除腹膜后腔静脉后神经鞘瘤并文献复习

《Bratislava Medical Journal》：Laparoscopic Resection of Retroperitoneal Retrocaval Schwannoma with Review of Literature

该综述报道了腹膜后腔静脉后神经鞘瘤的腹腔镜切除术，探讨其临床特征及手术可行性，值得一读。

　　

神经鞘瘤的基本概述

神经鞘瘤（Schwannoma）是一种起源于周围神经鞘雪旺细胞的良性肿瘤。它在身体各部位的出现概率有所不同，最常出现在头、颈以及四肢的屈侧，而在腹膜后空间的发生则较为罕见。从组织病理学角度来看，其诊断依赖于特定的结构模式，即 Antoni A 和 Antoni B 区域。Antoni A 组织细胞丰富，有着施万细胞核呈栅栏状排列的特征，这种特殊结构被称为 Verocay 小体；Antoni B 组织细胞相对较少，结构较为疏松。

病例详情

一位 61 岁男性患者，身体质量指数（BMI）为 35，因间歇性腹股沟疼痛就医。经过泌尿科医生的初步检查，在后续的计算机断层扫描（CT）中发现腹膜后腔静脉后有一个大小为 33×22×32mm 的肿瘤。之后通过磁共振成像（MRI）进一步确认了肿瘤的存在，并且排除了肿瘤浸润迹象以及与椎管的联系。此外，上消化道内镜和结肠镜检查结果均为阴性，肿瘤标志物也呈阴性。由于肿瘤的大小和位置原因，进行活检具有一定难度，因此决定采用腹腔镜探查并切除肿瘤。

手术时，患者处于 Lloyd-Davies 体位，头稍向下倾斜并左侧卧位。通过脐上端口建立 12mmHg 的气腹，考虑到患者存在内脏肥胖的情况，总共使用了六个端口。手术团队位于患者左侧，监视器放置在右侧。手术的首要步骤是切开腹膜后腔，并部分游离右侧结肠及其系膜，在此过程中仔细辨认出膀胱血管、输尿管和腰大肌。找到右侧髂总动脉后，向上追踪识别下腔静脉（IVC），并将其与周围组织分离。通过对下腔静脉进行轻柔的侧向牵引，得以观察到完全位于腔静脉后的肿瘤，并小心地将其与相邻的椎前组织和腰大肌分离。手术时长为 110 分钟，术中出血量极少。

术后患者恢复顺利，无需输血，术后第二天即可恢复经口进食，第三天便出院。组织学分析证实该肿瘤为神经鞘瘤，大小为 40×25×23mm，S100⁺、SOX10⁺呈阳性，Ki-67 增殖指数为 1 - 2%，切缘阴性。经过两年的随访，通过 CT 扫描确认患者无肿瘤复发。

讨论

• 神经鞘瘤的临床特点：神经鞘瘤虽可发生于多个身体部位，但在腹膜后空间的发生率仅为 0.7%。腹膜后肿瘤在生长到较大体积前往往没有明显症状，即便出现症状也多为非特异性，如腰痛、神经症状、肾绞痛和消化紊乱等。在诊断方面，CT 和 MRI 等影像学检查至关重要。在非增强 CT 扫描中，神经鞘瘤通常表现为边界清晰的低密度肿块，增强扫描可见不规则的周边强化，在静脉晚期出现的延迟周边强化提示存在纤维包膜和内部纤维成分。MRI 在肿瘤特征描述上也具有重要价值，在 T1 加权图像上神经鞘瘤通常表现为低信号强度肿块，在 T2 加权图像上则呈现不均匀的高信号强度，但 MRI 特征也不能作为确诊的依据，术前准确诊断较为困难。
• 手术治疗情况：目前已有成功进行腹腔镜切除腹膜后神经鞘瘤的相关报道，手术方式的选择需要综合考虑外科医生的专业技能、肿瘤的特征以及肿瘤与邻近腹部结构和血管的关系。随着微创外科技术的进步和新型腹腔镜器械的发展，腹腔镜手术的适应证不断拓宽。对 1996 - 2024 年英文文献的系统回顾发现，共纳入 33 篇文章，涉及 53 例患者。这些患者中，男性与女性的比例为 23:30。术前进行组织学检查的病例较少，仅占 7.5%（4/53），多数患者在术前并无症状，肿瘤多是在常规健康检查中偶然发现。患者最常见的症状包括背痛或胁腹痛、腹部不适、腹痛、头痛和全身疲劳等。手术平均时长为 179 分钟（20 - 488 分钟），术中出血量一般较少，最多记录为 200ml，仅有 1 例患者因出血需要再次手术。患者平均住院时间为 4.66±3.37 天（0 - 14 天），这表明尽管腹膜后手术较为复杂且手术时间较长，但住院时间有所缩短。
• 特殊部位手术挑战与意义：腹腔镜切除位于下腔静脉后方的腹膜后肿瘤具有较高的挑战性。在英文文献中，涉及腹腔镜治疗靠近血管的腹膜后神经鞘瘤的研究较少，其中肿瘤位于下腔静脉后的报道更为罕见。本文所描述的病例是通过腹腔镜前入路经腹膜腔成功切除腹膜后腔静脉后神经鞘瘤，据了解这是第二例腹腔镜切除腔静脉后神经鞘瘤的病例。对于良性神经鞘瘤，完全手术切除是首选的治疗方法，因为不完全切除可能导致约 10 - 20% 的患者出现局部复发，甚至有良性神经鞘瘤发生恶变的报道，所以在手术中避免淋巴结清扫的同时，完整切除肿瘤十分重要。此外，为了避免术后出现神经并发症，保护周围神经至关重要，术后神经功能缺损的情况可能与神经鞘瘤的原发部位有关。

结论

良性腹膜后神经鞘瘤是一种罕见的起源于周围神经鞘的肿瘤，通常在偶然情况下被发现，当肿瘤体积足够大时才会出现症状，且症状多不典型。虽然 CT 和 MRI 检查结果以及肿瘤定位能提供重要线索，但仍不能确诊。腹腔镜手术是一种有效的微创方法，可用于切除腹膜后神经鞘瘤，术后恢复较快。基于实际经验，腹腔镜切除腹膜后及腔静脉后肿瘤在技术上是可行的，可被视为一种安全有效的选择。然而，在决定是否采用这种手术方式时，需要根据每个患者的具体情况，综合考虑肿瘤的定位、与主要血管的关系以及 MRI 特征等因素。