手动消肿疗法对重症患者心脏前负荷的影响：为液体平衡管理带来新希望

《Annals of Intensive Care》：Effect of manual decongestive therapy on cardiac preload in critically ill patients: a randomized controlled trial

为解决重症患者毛细血管渗漏致液体失衡问题，研究人员开展手动消肿疗法（MDT）对心脏前负荷影响的研究，发现 MDT 可增心脏前负荷、减间质水肿，为重症治疗提供新思路。

　　

重症患者液体平衡之困与新探索

在重症监护室中，患者的治疗就像一场与死神的激烈博弈。几乎每位重症患者都需要通过静脉输液来维持器官灌注和组织氧合，然而，液体管理却是个棘手的难题。脱水和低血容量会损害肾脏及其他器官功能，可过度输液又会引发水肿和液体过载，这与患者死亡率增加密切相关。许多重症患者由于液体复苏和内皮糖萼受损，陷入了液体过载、器官功能障碍和水肿的困境，也就是所谓的液体积累综合征或毛细血管渗漏综合征。

在这样的背景下，寻找一种既能优化心脏前负荷，又能减少间质水肿，还无需大量输液的方法迫在眉睫。德国弗莱堡大学医学中心麻醉重症监护室的研究人员挺身而出，开展了一项极具意义的研究，其成果发表在《Annals of Intensive Care》上。

研究方法：严谨设计，精准测量

研究人员采用了前瞻性、单中心、开放标签、随机对照的临床试验方法。从 2021 年 11 月至 2023 年 5 月，他们对入住重症监护室的患者进行筛选。入选标准为存在水肿且有热稀释校准脉搏轮廓分析指征；排除标准包括患者或其法定代表人不同意、极端血流动力学不稳定、手动 MDT 有禁忌证、年龄小于 18 岁以及孕妇等。

研究开始前，准备了 34 个外观相同的不透明信封，随机分为 “干预组” 和 “对照组”。患者签署知情同意书后，通过抽取信封分组。干预组接受标准护理和 MDT，对照组仅接受标准护理。

研究的关键测量指标包括全球舒张末期容积指数（GEDI，反映心脏前负荷的重要指标），在 MDT 后 15 分钟、30 分钟、60 分钟和 24 小时进行测量；同时测量手腕和脚踝周长，以此评估局部间质水肿程度。此外，还记录了胸内血容量指数（ITBVI）、血管外肺水指数（EVLWI）、心输出量、心率、血压、中心静脉压和尿量等血流动力学参数。

MDT 由专业物理治疗师操作，先进行皮肤护理和针对性轻度手动引流，随后用多层绷带包扎，促进淋巴持续引流。

研究结果：MDT 成效显著

1. 心脏前负荷显著增加：与对照组相比，干预组在 MDT 后 15 分钟、60 分钟和 24 小时，ΔGEDI 均显著增加。这表明 MDT 能够有效提升心脏前负荷，为心脏更好地工作提供了有力支持。
2. 间质水肿明显减轻：24 小时后，干预组的脚踝周长和手腕周长显著减小，而对照组则显著增加。这一结果直观地显示出 MDT 在减少间质水肿方面的卓越效果。
3. 其他指标无显著差异：在其他次要终点指标，如 ITBVI、EVLWI、心率、血压、中心静脉压、尿量和液体平衡等方面，对照组和干预组在各个时间点均无统计学显著差异。而且，两组在研究干预后 1 小时和 24 小时的液体输注方面也没有显著差异。

研究结论与讨论：MDT 的价值与局限

研究表明，MDT 是一种简单、无创且安全的方法，无需额外输液就能增加重症患者的心脏前负荷，同时减轻组织水肿。这一发现为重症患者的液体管理开辟了新途径，在避免过度输液带来不良后果的同时，改善了患者的病情。

然而，该研究也存在一些局限性。这是一项单中心研究，样本量较小且患者异质性较大，结论难以推广至更广泛的人群；由于 MDT 和包扎操作明显，无法实现盲法；随访时间仅为 24 小时，无法确定 MDT 对长期液体平衡和后续并发症的影响。

尽管如此，MDT 的潜力依然巨大。未来需要多中心设计和更长随访时间的研究，来进一步验证 MDT 在减少液体过载、改善重症患者预后方面的作用。这项研究为重症医学领域的液体平衡管理点亮了一盏新的明灯，指引着后续研究不断探索前行。