术中补液新发现：不同液体对低血容量监测影响差异大

《Critical Care》：Detection of hypovolemia by non-invasive hemodynamic monitoring during major surgery using Ringer′s solution, 5% albumin, or 20% albumin as infusion fluid: a post-hoc analysis of a randomized clinical trial

为解决术中出血补液难题，研究人员探究不同液体疗法下监测低血容量的方法，发现指标效果因液体而异。

　　在外科手术中，出血的处理一直是临床医生面临的挑战。既要补充足够的液体来恢复、维持或改善组织灌注和血液动力学，又要避免液体过载。若仅使用晶体液，可能需要大量液体，这会增加组织水肿、再出血和伤口愈合不良的风险；而胶体液由于药代动力学特点不同，所需体积相对较小。同时，如何利用非侵入性血流动力学监测来准确识别低血容量，也困扰着麻醉医生。

为了攻克这些难题，瑞士伯尔尼大学医院的研究人员开展了一项研究。他们将 42 名患者随机分为三组，分别接受 5% 白蛋白、20% 白蛋白和林格液（RL）进行补液治疗，并监测患者的血流动力学参数，分析不同液体疗法下脉搏压力变异（PPV）、容积描记变异指数（PVI）、心输出量（CO）等指标对低血容量的检测能力。该研究成果发表在《Critical Care》杂志上。

在研究方法上，研究人员主要采用了以下关键技术：首先，通过 Nadler 公式计算患者初始血容量（BV₀），并根据血红蛋白质量变化来计算后续血容量（BV₁），从而得出血容量扩张（BVE）；其次，使用食管多普勒探头测量心输出量（CO），Radical-7 脉搏 CO 血氧仪测量 PVI，同时监测动脉血压、中心静脉压等参数；最后，运用线性混合效应模型等统计学方法分析数据。

研究结果如下：

• 血流动力学变化：林格液组患者出现轻微低血容量，平均动脉压（MAP）下降，心率（HR）、PPV 值升高，且升压药需求增加；5% 和 20% 白蛋白组能更好地充盈血管系统，在 5 小时观察期内，平均循环充盈压更高，PPV 不变或下降。20% 白蛋白还增加了全身血管阻力和静脉回流阻力。
• 低血容量检测指标：通过受试者工作特征曲线（ROC）分析发现，当使用 5% 白蛋白时，PPV 能准确检测出大于 500mL 的低血容量；使用林格液时，PVI 较为可靠；而使用 20% 白蛋白时，CO 可指示低血容量。但总体而言，这些指标检测大于 500mL 低血容量的可靠性仍不足。
• 盖顿参数分析：林格液的全球泵送效率（Eh）较高，这与白蛋白溶液中较高的中心静脉压（CVP）有关；20% 白蛋白的静脉回流压力梯度（dVR）较低，静脉回流阻力（RVR）增加最多，5% 白蛋白增加最少；5% 和 20% 白蛋白输注时，平均循环充盈压（P_msa）最初增加，显示出更好的血管充盈效果。

在研究结论和讨论部分，研究表明按照 3:1 规则使用林格液进行血容量扩张是不够的，约 50% 的患者 PPV 值高于 10%。不同液体对血流动力学参数和低血容量检测的影响存在差异，5% 和 20% 白蛋白是有效的血浆扩容剂，能维持较高的平均全身充盈压。然而，本研究也存在一定局限性，如样本量有限，导致 AUROC 存在较大变异性和不确定性；液体输注策略不完全一致；去甲肾上腺素（NE）治疗受麻醉医生主观影响等。

尽管如此，这项研究为临床手术中液体疗法的选择和低血容量的监测提供了重要参考，有助于医生更合理地进行补液治疗，提高手术安全性，为未来相关研究指明了方向 。