综述：癌症照护全程中的医疗不信任及现有干预措施

《Journal of Community Health》：A Review of Medical Mistrust Across the Cancer Continuum of Care and Current Interventions

本文回顾了医疗不信任（MM）对癌症照护的影响，并总结了相关干预措施，为改善癌症治疗结局提供参考。

　　

癌症照护中的医疗不信任问题

癌症作为美国第二大死因，不同人群的癌症治疗结果存在显著差异。少数族裔和服务不足社区的患者受影响尤为严重，例如较低社会经济地位的女性患疫苗可预防癌症的发病率翻倍，非裔美国人、美国印第安 / 阿拉斯加原住民和亚裔 / 太平洋岛民社区的癌症患者生存率比非西班牙裔白人社区低 10 个百分点。

医疗不信任（Medical Mistrust，MM）是指对主流文化中的系统和个人的不信任，甚至以牺牲自身健康为代价，它加剧了癌症健康不平等和死亡率上升。Williams 和 Mohammed 提出并经 Benkert 等人修改的种族主义与健康框架表明，历史和现代形式的歧视，基于种族、民族、性取向、社会经济地位等因素对个人或群体的不公平行为，限制了资源获取，降低了幸福感，进而影响健康结果。MM 是对这些经历的不公正的一种反应，它导致了癌症筛查利用率低、癌症治疗不一致，以及种族和族裔少数群体对医疗服务提供者和医疗系统的不满。因此，了解 MM 在癌症照护中的作用机制并寻找有效的干预措施至关重要。

研究方法

本研究采用了标准综述和系统综述两步法。在 2023 年 2 月至 6 月期间，利用 PubMed 和 Google Scholar 进行文献检索。标准综述旨在研究 MM 与各类癌症照护之间的关系，检索词包括 “medical mistrust” 或 “distrust in healthcare” 或 “mistrust in healthcare” 与 “cancer” 或 “cancer disparities” 以及 “U.S.” 或 “United States”。系统综述则聚焦于旨在减少癌症照护中 MM 的干预措施，检索词为 “medical mistrust” 或 “distrust in healthcare” 或 “mistrust in healthcare” 与 “cancer” 或 “cancer disparities” 以及 “intervention” 或 “interventions” 或 “education” 或 “response” 或 “engagement” 或 “training”。筛选文献时，排除了未分析 MM、与癌症照护无关、缺乏干预成分、非开放获取或非同行评审，以及以社论、叙述和摘要形式发表的研究。

医疗不信任对癌症照护各环节的影响

在癌症筛查方面，多项定量研究表明，MM 与癌症筛查的使用呈负相关。研究涉及西班牙裔、黑人等少数族裔患者，他们对西方医学的理解不足，受文化意识形态差异、医患种族 / 语言不一致以及临床歧视经历的影响，导致对癌症筛查的不信任。例如，Hong 等人在 2018 年的研究中发现，医疗不信任对西班牙裔美国人的结直肠癌筛查产生负面影响（p = 0.007）；Kata- podi 等人在 2010 年的研究中指出，对医疗系统的不信任与使用医疗服务的倾向呈负相关（p < 0.001）。

治疗使用和依从性方面，两项针对乳腺癌辅助治疗的定量研究显示，MM 与治疗使用不足和治疗不一致相关。Bickell 等人在 2009 年的研究中发现，对治疗使用不足的女性，尤其是黑人和西班牙裔女性，医疗不信任程度更高（p = 0.02）；Dean 等人在 2017 年的研究表明，对医疗系统不信任程度较高的患者，更有可能出现治疗不一致的情况（p = 0.003）。

临床试验招募方面，由于癌症临床试验中种族和民族多样性不足，一项定性研究对黑人女性患者进行访谈发现，MM 影响她们参与临床试验。参与者提到过去黑人在塔斯基吉梅毒研究中被当作 “豚鼠”，担心个人信息被滥用，以及在医疗经历中遭遇歧视，这些都是他们不参与临床试验的原因。

在异常结果支持方面，一项混合方法研究发现，MM 对拉丁裔和非裔美国女性在收到异常乳房 X 光检查结果后寻求社会支持产生负面影响。她们担心家人对医疗系统的不信任，以及医疗系统的资本主义意图，导致不愿与家人讨论结果。

影响 MM 的因素包括医患不一致，如种族、民族和主要语言的差异；经历、感知或预期的歧视，涉及健康相关和社会人口统计学相关的歧视；对西方医学的负面看法，源于历史上临床试验中对少数族裔患者的滥用，如塔斯基吉梅毒研究，以及医疗保健的资本主义特征；低质量的医疗服务和医疗保险，因经济挑战导致医疗服务获取受限和保险质量差。

针对医疗不信任的干预措施

在癌症筛查方面，多数干预措施（67%）聚焦于此。社区方法至关重要，例如利用社区教堂推广人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种和结直肠癌（CRC）筛查，研究发现社区教堂被非裔美国社区成员视为可信信息来源。此外，开发文化定制的外展项目也很有效，如培训社区导航员促进乳腺癌、肺癌和 CRC 筛查。有的项目利用社区健康工作者（CHW）并应用动机性访谈（MI）技术帮助非裔美国女性克服乳腺癌筛查障碍，研究结束时，接触 CHW 的招募患者中有 27.4% 进行了乳房 X 光检查。还有研究关注文化社区对减少 MM 和提高癌症筛查文化敏感性的看法，通过焦点小组讨论收集不同社区的意见，以改进筛查策略。

患者导航方面，虽然患者导航可减少 MM 并改善医疗服务获取，但相关干预研究较少。Molina 等人进行了一项随机对照患者导航试验，招募非裔美国患者，发现接受导航服务（包括针对与提供者沟通或态度问题的咨询）的女性，测量的 MM 降低，自我效能感增强。另一项针对美国印第安癌症患者的研究开发了文化定制的患者导航项目，虽 MM 水平无显著变化，但患者满意度有所提高。

临床试验招募方面，有干预措施旨在改善非裔美国患者参与临床试验的决策工具，通过培训社区代表，根据社区反馈优化课程，解决他们对临床试验的担忧，并增加非裔美国人的代表性。一项视频干预研究针对非裔美国社区对癌症临床试验的恐惧、不信任和对伦理不当行为的担忧，展示了过去患者的真实故事，观看视频后，参与者表示更愿意参与临床试验，且在各个态度障碍方面都有显著改善。

讨论与展望

本综述表明，MM 在癌症照护中扮演重要角色，尤其影响少数族裔和弱势患者群体。未来研究应优先开发标准化和有效的工具来测量 MM，这有助于深入了解其影响因素和后果，为制定基于证据的干预措施提供依据。同时，应进一步研究如何区分人际信任、组织信任和 MM，以优化干预措施的设计。

在干预措施方面，目前多数集中在癌症筛查阶段，未来应加强对癌症诊断后护理和癌症幸存者支持方面的研究，探索 MM 在这些阶段的影响机制和有效干预方法。提高医患文化一致性可能有助于减少 MM，增强患者对治疗的依从性和临床试验参与度。此外，财务公平干预措施，如为癌症患者提供临床试验参与的经济援助，不仅可以减轻经济负担，还可能改善患者对医疗系统的信任，增加临床试验的多样性。

总之，理解和解决癌症患者中服务不足、历史上处于弱势地位患者的独特观点，对于增强患者对医生和医疗系统的信任至关重要。加强干预措施的理解和设计，有助于优化癌症照护全程，减少癌症治疗结果中的种族和民族不平等，为改善癌症患者的健康结局提供有力支持。