2024 AHA 川崎病指南解读：为临床诊疗带来关键指引

《World Journal of Pediatrics》：Navigating the 2024 AHA guidelines for Kawasaki disease: practical insights for clinicians

为解决川崎病（KD）诊疗难题，研究人员解读 2024 AHA 指南，为临床提供实用见解。

　　川崎病（Kawasaki disease，KD）自 1967 年首次被描述以来，已经成为儿科领域备受关注的疾病。这种疾病会引发心血管并发症，对患儿的健康产生极大威胁。尽管高剂量免疫球蛋白已广泛用于治疗 KD，但在中国，急性期冠状动脉病变（CAL）的发生率仍高达 12%。KD 的主要后遗症与冠状动脉系统相关，可能对心肌、瓣膜和动脉壁产生巨大影响。在这样的背景下，为了更好地应对 KD 诊疗中的各种问题，浙江大学医学院附属儿童医院的研究人员对 2024 年美国心脏协会（AHA）发布的《川崎病诊断和管理更新：科学声明》进行了深入解读，相关研究成果发表在《World Journal of Pediatrics》上。

研究人员主要运用了文献综述和数据分析的方法。他们收集了自 2017 年 AHA 关于 KD 的科学声明发布以来的大量临床数据，涵盖了诊断、急性 KD 治疗中的心脏成像以及长期管理等方面内容，以此为基础对 2024 AHA 指南进行解读。

诊断方面

与 2017 年 AHA 声明相比，KD 的诊断标准基本保持不变，即发热 5 天以上且伴有≥4 个主要临床特征即可诊断。不过，经验丰富的临床医生在发热 3 天时就有可能做出诊断。日本循环学会科学委员会发布的《川崎病诊断指南（第 6 版修订版）》不再强调发热必须持续超过 5 天，而是注重综合评估临床表现。同时，识别 KD 患者发生冠状动脉瘤（CAA）的高风险因素至关重要。2024 AHA 声明明确指出，诊断时右冠状动脉或左前降支 Z 评分≥2.5 且年龄 < 6 个月是 KD 患者冠状动脉异常（CAA）的高风险预测指标，并且建议将儿童多系统炎症综合征（MIS-C）作为鉴别诊断。虽然不完全 KD 的诊断标准未变，但早期诊断对于降低冠状动脉扩张和动脉瘤形成的风险十分关键。

治疗方面

静脉注射免疫球蛋白（IVIG）2g/kg，在 8 - 12 小时内输注，联合阿司匹林仍然是急性 KD 缓解炎症的标准治疗方案。然而，目前尚未推荐 IVIG 的最大剂量，2021 美国风湿病学会（ACR）指南虽未明确最大剂量，但建议合理最大剂量范围为 100 - 140g。IVIG 治疗可能会引发溶血性贫血（一种剂量依赖性不良反应）和无菌性脑膜炎（通常是短暂的，不会留下长期并发症）。传统上，在急性发热期口服中等剂量阿司匹林（30 - 50mg/kg/ 天）或高剂量阿司匹林（80 - 100mg/kg/ 天），发热消退后减至低维持剂量 3 - 5mg/kg/ 天，通常持续 2 - 3 个月。不过，新证据表明，急性期不同阿司匹林剂量对冠状动脉的影响相似，部分研究还指出，急性期不使用阿司匹林也不会显著改变 CAA 或 IVIG 抵抗的发生率。

许多研究确定了一些 KD 患者发生 IVIG 抵抗的风险因素，如年龄 < 6 个月、亚裔、低血红蛋白水平、高血小板计数等。虽然提出了许多 IVIG 抵抗的预测模型，但在不同地区或种族人群中尚未得到充分验证，目前仍没有通用且准确的预测模型。对于高风险患者，建议采用强化初始治疗，包括 IVIG 联合辅助药物，如皮质类固醇、肿瘤坏死因子 α 抑制剂（如英夫利昔单抗、依那西普）、白细胞介素 - 1 抑制剂（如阿那白滞素）和环孢素等，但最佳给药方案尚不确定。此外，川崎病休克综合征（KDSS）患者应考虑强化初始 IVIG 治疗，增加第二种抗炎药物。声明中，英夫利昔单抗的建议剂量从 5mg/kg 静脉输注 2 小时改为 10mg/kg 静脉输注 2 小时，但不同剂量英夫利昔单抗的效果仍未进行比较。

2017 AHA 指南提出，对于有冠状动脉瘤病史或当前存在冠状动脉瘤的 KD 患者，无论年龄和性别，可经验性考虑低剂量他汀类药物治疗。多项研究表明他汀类药物在小鼠模型中具有增强内皮细胞功能和减轻全身炎症的潜在益处，但目前尚无随机临床试验研究急性 KD 期使用他汀类药物是否能改善临床结局，这方面还需要进一步研究。

冠状动脉瘤的抗凝治疗

KD 合并 CAA 的患者存在血栓形成的风险，可能导致动脉壁慢性炎症和其他病理变化，最终引发心肌缺血和梗死等严重并发症，因此预防血栓形成至关重要。目前最常用的抗凝药物是华法林和低分子肝素（LMWH），但它们都存在一些缺点。华法林需要定期监测国际标准化比值，且其效果受多种食物和药物影响；LMWH 每天需要注射两次，对部分患者来说不太方便。相比之下，直接口服抗凝剂（DOACs）具有起效快、半衰期短、食物和药物相互作用少、无需频繁监测凝血参数等优点，但大多数 DOACs 尚未获得儿科使用的官方批准，其在 KD 患者中的安全性和有效性还需要进一步研究评估。

川崎病的长期管理

KD 的长期管理通常在急性疾病消退后开始，一般在发热开始后 4 - 6 周，此时临床症状和体征消退，冠状动脉受累达到最大程度和管腔尺寸。这一阶段的主要目标是预防血栓形成和心肌缺血。长期管理策略取决于冠状动脉受累程度，通过急性期（通常在最初 6 周内）测量的最大冠状动脉 Z 评分来反映。2024 AHA 声明将 KD 患者中持续存在的冠状动脉瘤（6 周后 Z 评分≥2.5）定义为长期动脉损伤。与 2017 AHA 声明相比，2024 AHA 声明对诱导性心肌缺血评估的推荐频率有所降低。多项研究表明，87% - 95% 短暂性冠状动脉扩张或小冠状动脉瘤（冠状动脉 Z 评分 < 5）的儿童冠状动脉瘤可恢复至生理管腔直径，发生不良心脏事件的风险较低，因此对小冠状动脉瘤（持续存在、恢复正常或仅扩张）的心脏病学评估频率也相应降低。然而，Z 评分≥10 的患者仍然存在冠状动脉狭窄和阻塞的高风险，需要定期监测诱导性心肌缺血。

新兴的成像技术正在提升对 KD 冠状动脉受累的评估。超快超声检查能够以比传统超声心动图快 100 倍的帧率捕捉图像，在冠状动脉超快多普勒血管造影中显示出良好的前景，可对冠状动脉血流进行详细的解剖和血流动力学分析。现代剂量降低技术和双源冠状动脉计算机断层血管造影（CTA）技术能够在最小辐射暴露的情况下全面显示冠状动脉树，并可靠地检测血栓和狭窄。磁共振成像（MRI），尤其是铁羧葡胺增强冠状动脉磁共振血管造影（MRA），在评估心肌梗死后的炎症反应方面具有优势。延迟钆增强（LGE）作为心肌纤维化的经典标志物，与多种心血管疾病的不良预后相关。其他先进技术，如血流储备分数（FFR）也在 KD 中得到应用，FFR 在冠状动脉造影时测量狭窄病变处的压力梯度，有助于了解冠状动脉瘤的血流动力学影响，FFR 值 > 0.8 表明冠状动脉血流充足。这些创新技术为管理 KD 相关冠状动脉并发症提供了更多的诊断和预后工具。

综上所述，2024 AHA 声明结合了 2017 年以来的最新研究数据，为 KD 的诊断、急性期治疗和长期管理提供了最新的建议，其最终目标是预防冠状动脉疾病。然而，目前在 KD 的发病机制、诊断测试、急性期辅助治疗和长期管理等方面仍存在知识空白。未来可能会根据更多已发表的临床数据对 KD 诊断标准进行修订。许多新的成像技术在 KD 诊疗中展现出潜力，一些药物如他汀类药物和 DOACs 也似乎在 KD 治疗中发挥一定作用，但还需要更多大规模研究和临床应用来提供进一步证据并建立循证标准。此外，还需要关注患者的心理社会问题，优化健康相关生活质量，规范评估程序，持续改进 KD 的诊断、治疗和管理水平。