膈肌切除术在肿瘤细胞减灭术中的关键作用、争议与展望

《Langenbeck's Archives of Surgery》：Reflections on the role of diaphragmatic resection techniques in cytoreductive surgery: indications, outcomes, and unresolved questions

研究人员对比膈肌剥离术与全层切除术，发现研究存在局限性，或可指导降低手术病亡率。

　　在肿瘤治疗的战场上，手术一直是对抗癌症的重要武器。对于腹膜癌病患者而言，当肿瘤侵犯膈肌时，如何选择合适的手术方式成为了关键问题。以往的研究中，对于膈肌剥离术和全层膈肌切除术的应用存在诸多争议。一方面，两种手术方式的适用范围界定并不清晰，在判断肿瘤侵犯程度与选择手术方式之间缺乏精准的关联；另一方面，对手术结果的评估也存在不足，没有充分考虑多种影响因素，使得手术决策缺乏足够的科学依据。在此背景下，为了更深入地了解这两种手术方式在肿瘤细胞减灭术（cytoreductive surgery）中的应用，来自西班牙的研究人员 Juan José Segura - Sampedro 和 Andrea Craus - Miguel 针对相关研究展开了分析，研究成果发表在《Langenbeck's Archives of Surgery》上。

研究人员主要采用了文献综合分析的方法，对以往关于膈肌剥离术与全层膈肌切除术的研究进行了梳理。这些研究涵盖了不同患者群体、多种手术操作及术后情况记录，为此次分析提供了丰富的数据来源。

手术指征方面的研究

研究发现，膈肌剥离术适用于疾病局限于膈肌腹膜表面的情况，而全层膈肌切除术则针对肿瘤侵犯延伸至肌肉层的病例。但在实际研究中，存在一个关键问题，即缺乏对膈肌受累的组织学评估。以研究团队自身的研究为例，89.3% 接受全层膈肌切除术的患者经组织学证实存在膈肌肌肉受累，这表明在这类病例中全层切除术是必要的。然而，以往研究因缺少病理结果，难以准确判断全层切除术是否存在过度或不足的情况。

手术结果评估方面的研究

在评估手术结果时，以往研究没有充分考虑多种关键变量。像手术技术、腹膜癌指数（PCI）、细胞减灭术的完全性评分（CC - scores）、组织学结果以及复发情况等，这些因素都会对肿瘤学结局产生重要影响。忽略这些因素会使肿瘤学方面的结论具有很大的推测性。例如，在分析手术时间和并发症时，全层切除术组虽显示较长手术时间和较多并发症，但这可能与同期进行的其他手术操作有关，如结肠切除术、肠道切除术、胃切除术、胰腺切除术、脾切除术甚至腹腔热灌注化疗（HIPEC）等，这些伴随手术带来的混杂因素不可忽视。

并发症相关研究

研究还关注了与膈肌手术直接相关的并发症，如胸腔积液。然而，研究存在一定的局限性。一方面，没有充分考虑其他可能影响胸腔积液的因素，如在重症监护病房（ICU）停留时间延长或过度液体复苏等；另一方面，对于胸腔积液的研究仅量化了这一常见现象，却未评估有多少病例需要特殊治疗，这降低了研究结论的临床适用性。此外，关于膈肌切除术后是否常规放置胸管的争议，研究也未进行深入探讨，而目前的研究大多倾向于避免常规放置胸管，并认可经膈肌气胸减压技术。

综合来看，此次研究指出了以往关于膈肌剥离术和全层膈肌切除术研究的不足之处。由于患者在附加手术技术、PCI、CC - scores、组织学结果和复发结局等方面存在异质性，使得从这些研究中难以得出关于发病率或肿瘤学生存率的可靠结论。但该研究也为后续研究指明了方向，有助于制定策略来降低与每种手术技术相关的发病率和死亡率，加深对手术结果的理解。未来需要开展更大规模、采用标准化研究方案并进行长期生存分析的研究，以进一步验证相关结论，为临床医生在面对腹膜癌病合并膈肌侵犯的患者时，提供更科学、更精准的手术决策依据。