社区护士主导的肝脏筛查：代谢相关脂肪性肝病管理的新突破

《BMC Health Services Research》：Implementation of a nurse-delivered, community-based liver screening and assessment program for people with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (LOCATE-NAFLD trial)

为解决代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）诊疗难题，研究人员开展 LOCATE - NAFLD 试验，发现社区护士筛查模式可行但面临挑战。

　　在全球范围内，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（Metabolic dysfunction - associated steatotic liver disease，MASLD），曾被称为非酒精性脂肪性肝病（Non - Alcoholic Fatty Liver Disease，NAFLD），已成为慢性肝病的主要病因。它常与高血压、肥胖和 2 型糖尿病等多种疾病相伴，严重影响患者的健康相关生活质量。随着患病率的不断上升，医疗系统在其诊断、管理和疾病进展并发症方面的成本也日益增加。

在澳大利亚，传统的 MASLD 诊疗模式是，当患者在初级医疗保健机构中出现肝酶异常和（或）肝脏超声显示脂肪变性时，通常会被转诊至二级医疗机构，由肝脏专科医生通过评估肝纤维化来确认疾病的严重程度。然而，由于社区中 MASLD 负担过重，这种模式导致医院门诊筛查和风险分层的能力不堪重负，出现了低风险患者进行不必要的专科评估，而高风险患者却可能在获得治疗和监测时被延误的情况。

为了改善这种状况，澳大利亚昆士兰大学等机构的研究人员开展了一项名为 “非酒精性脂肪性肝病的本地评估和分诊评价（LOCal Assessment and Triage Evaluation of Non - Alcoholic Fatty Liver Disease，LOCATE - NAFLD）” 的随机对照试验。该试验成果发表在《BMC Health Services Research》上。

研究人员采用了混合研究方法，结合定量试验数据和定性框架分析。定量数据来自 REDCap 试验数据库，包括试验和评估招募率、未入组原因以及从招募到扫描和专家审查的时间等。定性数据则通过对全科医生（General Practitioner，GP）和患者进行半结构化访谈获得。

在试验中，研究人员将 97 名疑似 MASLD 的成年患者随机分为两组，一组接受常规护理，另一组接受基于社区的纤维化评估（使用振动控制瞬时弹性成像 - Fibroscan）的新护理模式（LOCATE 模式）。接受新护理模式的患者由专科研究护士在当地社区诊所进行 Fibroscan 评估，根据筛查结果，肝脏病专家将患者分为低风险或高风险，高风险患者被分诊到更早的医院预约，低风险患者则在诊所审查后被转回给他们的 GP，并获得适当的初级护理治疗计划。

研究结果显示，LOCATE 模式得到了患者和 GP 的高度认可。从可接受性来看，该模式符合六个可接受性构建，患者和 GP 都理解社区筛查可以通过风险分层改善患者护理，认为社区筛查是减少等待时间的有效方法，并且对社区护士提供护理的能力有信心。在覆盖范围方面，该干预措施不仅覆盖了预期区域的患者，还能够更快地接触到高风险患者，高风险患者接受扫描的中位时间从常规护理的 296 天缩短至 10 天。在实施有效性上，参与试验的患者和 GP 报告了参与试验的积极影响，包括焦虑减少、系统负担减轻以及护士有效进行社区扫描。

然而，该模式在推广和长期维持方面也面临挑战。在采用方面，虽然 GP 们意识到 MASLD 的高患病率和服务改进的必要性，但他们对 Fibroscan 评估的理解和解读并不普遍，需要进一步教育。在实施方面，社区筛查在位置和成本上的可及性是潜在挑战。在维持方面，关键的系统层面因素包括医疗保险回扣的可用性和对 GP 的教育，同时，患者和 GP 都指出生活方式改变面临诸多障碍，如生活成本上升、工作和家庭时间冲突等。

总的来说，护士提供的基于社区的肝脏筛查对 GP 和患者来说是高度可接受的，并且是识别高风险患者的有效机制。但在实际应用中，该模式在维持采用方面仍面临重大挑战，包括筛查设备的可负担性、复杂患者队列中肝脏疾病的优先排序以及在初级护理环境中制定有效策略以维持生活方式干预的困难。这一研究为 MASLD 的社区管理提供了重要参考，也为后续的研究和政策制定指明了方向。