综述：脂肪浸润预测肩袖修复术后再撕裂和功能障碍：系统综述和荟萃分析

《Journal of Orthopaedic Surgery and Research》：Fatty infiltration predicts retear and functional impairment following rotator cuff repair: systematic review and meta-analysis

推荐阅读：该综述发现肩袖（RC）脂肪浸润（FI）影响修复预后，GFDI 可预测再撕裂和功能障碍。

　　# 脂肪浸润对肩袖修复术后影响的研究进展
肩袖（Rotator Cuff，RC）撕裂是一种常见的肩部疾病，会导致疼痛和功能障碍。对于保守治疗无效的患者，通常会选择手术治疗，其中肩袖完全修复术是常用的外科治疗方法。在肩袖修复术后的随访中，解剖学结果通过再撕裂率评估，功能结果则依据已发布的功能量表，涵盖疼痛、日常活动、关节活动范围和肌肉力量等方面。然而，患者术后的解剖学和功能结果存在较大差异，再撕裂率在 10% - 90% 之间，功能结果也各不相同，这促使人们去探寻影响预后的潜在风险因素。在此背景下，肩袖肌肉中的脂肪浸润（Fatty Infiltration，FI）逐渐受到关注。

研究背景

1994 年，Goutallier 提出了一种用于在计算机断层扫描（CT）上评估肩袖术前脂肪浸润的五级分类法，后来该方法被用于磁共振成像（MRI）上的脂肪浸润评估。此后，多项研究表明，较高的术前 Goutallier 分级与修复术后较差的结果相关。一般认为，轻度（0 - 1 级）脂肪浸润的肩袖撕裂在完全修复后获益较大，再撕裂或功能障碍的风险较低。但对于中重度（2 - 4 级）脂肪浸润的肩袖撕裂，进行完全肩袖修复是否合适仍存在争议。此外，脂肪浸润的测量方法多样，包括全球脂肪变性指数（Global Fatty Degeneration Index，GFDI），以及对冈上肌（Supraspinatus Muscle，SSP）、冈下肌（Infraspinatus Muscle，ISP）、肩胛下肌（Subscapularis Muscle，SSC）和小圆肌（Teres Minor Muscle，TM）的脂肪浸润评估。明确这些测量指标中更有效的肩袖修复预后因素具有重要意义。

此前发表的荟萃分析未能呈现脂肪浸润严重程度对完全肩袖修复的剂量反应效应。不同研究结果存在差异，Longo 等人发现高、低 GFDI 患者的再撕裂风险无差异，而 McElvany 等人和 Müller 等人的综述则表明较高的脂肪浸润与再撕裂率相关。Zhao 等人、Khair 等人和 Yang 等人指出，与轻度（1 级）脂肪浸润相比，冈上肌和冈下肌的中重度（2 - 4 级）脂肪浸润是再撕裂的风险因素，但缺乏对中度（2 级）和重度（3 - 4 级）脂肪浸润之间预后的进一步比较。近期 Tsuchiya 等人展示了冈上肌和冈下肌脂肪浸润对后上肩袖修复再撕裂率的预后影响，这启发了本次研究，旨在探讨各肌肉（包括冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌和 GFDI）脂肪浸润严重程度对完全肩袖修复的预后影响。

研究方法

数据检索与筛选

研究人员在 PubMed、Embase 和 Web of Science 三个数据库中进行数据检索，检索词包括 “shoulder”“rotator cuff”“supraspinatus”“infraspinatus”“subscapularis”“teres minor”“Goutallier”“fat/fatty infiltration/degeneration/fraction” 等。检索时间为 2024 年 12 月，不限出版年份，通过标题比较去除不同数据库中的重复记录。

检索后，由两位作者独立筛选标题和摘要，如有分歧则由第三位作者裁决。纳入标准为：参与者被诊断为全层肩袖撕裂并接受完全修复手术；术前通过 CT 或 MRI 评估至少一侧受伤肩袖肌肉的脂肪浸润；术后随访至少 6 个月；分析肩袖术前脂肪浸润与术后解剖或功能结果之间的关系；文章以英文发表。排除标准为：参与者除完全肩袖修复外还接受重建手术；评估脂肪浸润的肌肉定义不明确。该研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）声明进行报告。

数据提取与变量定义

对于纳入的每项研究，由两位作者完成数据提取，如有分歧同样由第三位作者裁决。提取的内容包括研究设计、人群特征、诊断、手术方式、术前脂肪浸润情况以及术后解剖和功能结果等。

采用五级 Goutallier 分类法在 CT 或 MRI 上评估肩袖术前脂肪浸润。GFDI 定义为冈上肌、冈下肌和肩胛下肌脂肪浸润等级的平均值。根据 Goutallier 分类，0 - 1 级脂肪浸润为轻度，2 级为中度，3 - 4 级为重度。研究的结局变量包括肩袖完整性和功能结果。肩袖完整性在随访期间通过 MRI 确定，术后肩袖达到 Sugaya IV 型（轻微不连续）至 V 型（严重不连续）被视为再撕裂，其他研究中在 MRI 上检测到液体等效信号或未见肌腱显影也判定为再撕裂。功能结果则通过已发布的标准量表进行测量，如 Constant 评分、美国肩肘协会（American Shoulder and Elbow Society，ASES）评分、加利福尼亚大学洛杉矶分校（University of California, Los Angeles，UCLA）评分和日本骨科协会（Japanese Orthopedic Association，JOA）评分等。研究预先以亚组分析的形式呈现结果，以分别探究不同肌肉（GFDI、冈上肌、冈下肌、肩胛下肌或小圆肌）脂肪浸润的预后影响，并接受撕裂原因（创伤性或退行性）和随访时间的异质性。

偏倚风险评估

两位作者使用预后研究质量（Quality in Prognosis Studies，QUIPS）评估工具独立评估符合条件研究的偏倚风险。QUIPS 工具从研究参与、研究损耗、预后因素测量、结局测量、研究混杂以及统计分析和报告 6 个领域评估偏倚风险，根据一系列问题的核查结果，将研究在每个领域的偏倚风险评为低、中或高。总体低偏倚风险定义为≤2 个中度风险领域且无高风险领域；总体中度偏倚风险定义为 3 个中度风险领域且无高风险领域，或≤2 个中度风险领域且有 1 个高风险领域；总体高偏倚风险定义为≥2 个高风险领域或 > 3 个中度风险领域。评估过程中的分歧由第三位作者裁决。

效应量与数据分析

当研究提供了 GFDI 0 - 1 和 GFDI >1 患者的完整和再撕裂肩袖数量，或至少一种肩袖肌肉不同严重程度脂肪浸润（Goutallier 0 - 1 级、2 级和 3 - 4 级）患者的相关数据时，该研究被选入荟萃分析。使用标准化效应量比值比（Odds Ratio，OR）比较二元结局。通过 Revman 5.4.1 软件采用随机效应模型进行荟萃分析。对于 GFDI，比较 GFDI 0 - 1 和 GFDI >1 的肩部再撕裂几率；对于肩袖各肌肉的脂肪浸润，比较轻度和中度脂肪浸润以及中度和重度脂肪浸润肩部的再撕裂几率。森林图展示荟萃分析的加权汇总效应，漏斗图和 Egger 检验评估发表偏倚，Cochran’s Q 和I2统计检验进行异质性评估。当由于报告统计量数量有限不适合进行荟萃分析时，采用投票计数模型进行系统综述，以呈现先前文章中的效应方向。一致证据指在≥2 项研究中得到证实且无负面结果的证据；冲突证据指不同研究中既有正面结果又有负面结果的证据；有限证据指仅在一项研究中讨论的证据。

研究结果

研究特征与偏倚风险

研究共从 PubMed、Embase 和 Web of Science 分别检索到 1223 条、1292 条和 1806 条记录，去除重复记录后，共筛选了 2373 篇文章的标题和摘要，随后检索并评估了 192 篇全文的 eligibility，最终纳入 18 项研究，其中包括 5 项前瞻性研究和 13 项回顾性研究，共纳入 1997 例符合条件的患者。18 项研究中，14 项研究了脂肪浸润与再撕裂率的关系，7 项研究了脂肪浸润与功能结果的关系。经 QUIPS 工具评估，11 篇文章被认为偏倚风险较低，7 篇文章偏倚风险为中度，无研究被评估为高偏倚风险。10 项研究被选入荟萃分析。

脂肪浸润对术后再撕裂的影响

14 项研究调查了术前肩袖脂肪浸润对术后再撕裂的影响。GFDI 作为冈上肌、冈下肌和肩胛下肌脂肪浸润的综合评估指标，两项研究对其进行了探究。荟萃分析结果显示，GFDI≤1 的患者再撕裂几率低于 GFDI >1 的患者（OR = 0.08，95% 置信区间 [CI] 0.02 - 0.29，I2 = 60%，p < 0.01）。

在对单个肌肉脂肪浸润的研究中，冈上肌和冈下肌的脂肪浸润程度对再撕裂风险有显著影响。冈上肌轻度、中度和重度脂肪浸润患者的再撕裂率分别为 16.1%、33.6% 和 53.2%；冈下肌相应的再撕裂率分别为 18.6%、26.8% 和 46.8%。进一步的荟萃分析表明，冈上肌 2 级脂肪浸润患者的再撕裂几率显著高于 0 - 1 级患者（OR = 1.95，95% CI 1.09 - 3.48，I2 = 0%，p = 0.02），3 - 4 级脂肪浸润患者的再撕裂几率显著高于 2 级患者（OR = 3.37，95% CI 1.08 - 10.53，I2 = 54%，p = 0.04）。冈下肌也呈现类似趋势，2 级脂肪浸润患者的再撕裂几率显著高于 0 - 1 级患者（OR = 2.22，95% CI 1.07 - 4.62，I2 = 36%，p = 0.03），3 - 4 级脂肪浸润患者的再撕裂几率显著高于 2 级患者（OR = 2.06，95% CI 1.02 - 4.16，I2 = 20%，p = 0.04），这表明冈上肌和冈下肌的脂肪浸润程度与再撕裂风险之间存在剂量反应关系。

相比之下，肩胛下肌的脂肪浸润与再撕裂风险无明显关联。其轻度、中度和重度脂肪浸润患者的再撕裂率分别为 15.0%、24.0% 和 28.6%，荟萃分析显示，2 级与 0 - 1 级脂肪浸润患者的再撕裂几率无差异（OR = 1.22，95% CI 0.45 - 3.29，I2 = 0%，p = 0.70），3 - 4 级与 2 级脂肪浸润患者的再撕裂几率也无差异（OR = 1.21，95% CI 0.19 - 7.69，I2 = 0%，p = 0.84）。

关于小圆肌脂肪浸润对再撕裂的影响，仅有一项研究进行了探讨。该研究中 131 例患者小圆肌的总体脂肪浸润等级较低，129 例患者肩部脂肪浸润为 0 - 1 级，仅 3 例为 2 级。经分析，小圆肌脂肪浸润在再撕裂患者和肩袖完整患者之间无显著差异（p = 0.59）。

通过漏斗图和 Egger 检验评估，荟萃分析未发现发表偏倚的证据（p > 0.05）。

脂肪浸润对术后功能结果的影响

7 项研究调查了术前脂肪浸润对术后功能结果的影响，主要聚焦于 GFDI、冈上肌和冈下肌，未涉及肩胛下肌或小圆肌的影响。

在投票计数模型中，3 项研究得出一致证据，表明较高的 GFDI 与肩袖完全修复术后较差的功能结果相关。Warner 等人还发现，肩袖中脂肪浸润最严重的肌肉与较差的 Constant 评分显著相关（p < 0.05）。然而，冈上肌或冈下肌脂肪浸润对术后功能结果的影响存在冲突。部分研究如 Collin 等人和 Godenèche 等人发现，冈上肌脂肪浸润等级与 Constant 评分呈负相关；但 Gladstone 等人则报告，冈上肌脂肪浸润无法预测术后的 ASES 评分或 Constant 评分。对于冈下肌，其脂肪浸润对术后功能结果的影响同样存在争议。

进一步将功能结果细分为力量和疼痛等组件后发现，在力量方面，Godenèche 等人和 Gladstone 等人认为较低的冈上肌脂肪浸润与修复后较高的力量相关，而 Collin 等人并不支持这一观点；在疼痛方面，Godenèche 等人发现较低的冈上肌脂肪浸润与修复后较少的疼痛相关，但 Collin 等人和 Gladstone 等人不支持该关联。

讨论

肩袖脂肪浸润在全层肩袖撕裂患者中较为常见，多项研究已证实其与肩袖修复术后较差的预后相关。本研究首次进行荟萃分析，探讨了不同程度脂肪浸润与术后再撕裂的剂量反应关系，并关注了术前脂肪浸润与功能结果的关联，为临床决策提供了更多预后证据，尤其对中重度肩袖脂肪浸润患者具有重要意义。

研究发现，GFDI 较高的肩部再撕裂几率更高，此前 GFDI 对再撕裂的影响并不明确，本研究结果进一步表明 GFDI >1 的患者再撕裂风险较高，提示患者应重视 GFDI 的管理。在单个肌肉方面，以往多数研究仅对比了轻度与中重度脂肪浸润的预后差异，本研究则进一步揭示了冈上肌和冈下肌中、重度脂肪浸润对术后再撕裂的影响。肩袖撕裂多发生于冈上肌和冈下肌肌腱交汇处的无血管区域 —— 肩袖新月区，在愈合过程中，冈上肌和冈下肌肌腱可部分代偿该区域的撕裂，这或许能解释为何这两块肌肉的脂肪浸润在肩袖撕裂愈合中起重要作用。此外，影响肩袖修复术后再撕裂率的因素众多，除脂肪浸润外，较大的撕裂尺寸、伴有骨关节炎的撕裂、更多肌腱受累、年龄 > 55 岁以及随访时间 > 1 年等都被认为是再撕裂的高风险因素，肌腱回缩也与再撕裂风险相关。

在功能结果方面，GFDI 是唯一有一致证据表明可有效预测功能预后的指标，GFDI 较低的患者术后功能结果更好。然而，单个肌肉脂肪浸润对功能结果的影响有限且存在冲突，这可能是因为肩部功能依赖于所有肩袖肌肉的协同作用，而 GFDI 能提供肩袖整体状况的评估。因此，需要更多研究来明确单个肌肉脂肪浸润对功能预后的影响。

本研究也存在一些局限性。首先，由于纳入分析的研究数量较少，发表偏倚评估可能存在局限性，尽管漏斗图和 Egger 检验未显示发表偏倚，但仍不能完全排除其存在的可能性。其次，尽管进行了亚组分析，但研究中仍存在一些异质性，如疾病病因（创伤性或退行性）、手术方式（开放、单排和双排修复）等。不同手术方式对术后结果的影响尚不明确，且患者的社会经济地位较低、创伤后早期修复或肩袖撕裂累及更多肌腱等因素，也会增加再撕裂风险，这些都是本研究中无法避免的混杂因素。此外，纳入研究的证据水平较低，且关于功能结果的研究数量有限，这提示研究者应开展更多高证据水平的研究，如随机对照试验，以进一步探究肩袖修复预后因素，尤其是在疼痛、日常活动、关节活动范围和肌肉力量等功能结果方面。

研究结论

本研究表明，冈上肌和冈下肌脂肪浸润的严重程度与术后再撕裂相关，重度脂肪浸润患者的再撕裂几率高于中度患者。较高的 GFDI 可较好地预测术后再撕裂风险和较差的功能结果。这些发现有助于临床医生更准确地评估肩袖修复患者的预后，为制定个性化的治疗方案提供依据，但仍需更多高质量研究进一步验证和完善相关结论。