急性心力衰竭患者中依普利酮治疗受糖尿病和慢性肾脏病影响几何？

《Cardiovascular Diabetology》：Eplerenone, diabetes, and chronic kidney disease in patients hospitalized for acute heart failure: findings from the EARLIER trial

为探究糖尿病和慢性肾脏病（CKD）对依普利酮疗效及安全性的影响，研究发现二者不影响其疗效与安全性，意义重大。

　　在心血管疾病的舞台上，糖尿病和慢性肾脏病（CKD）宛如两颗 “定时炸弹”，常常悄然出现在心力衰竭（HF）患者身边。这两种疾病不仅自身危害重重，还会相互 “勾结”，让心血管疾病的发生风险大幅攀升。对于那些因急性心力衰竭住院的患者来说，它们的存在更是雪上加霜，不仅可能影响病情的严重程度，还会干扰治疗效果，使患者的预后变得扑朔迷离。

在治疗急性心力衰竭的众多药物中，依普利酮作为一种盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），本应是改善患者预后的 “得力助手”。然而，现实却不尽如人意，临床中依普利酮在心力衰竭患者，尤其是合并糖尿病和 CKD 的患者中，使用频率并不高。医生们往往担心它会带来高钾血症等不良反应，特别是对于病情复杂、需要频繁调整药物的急性心力衰竭患者。而且，目前也不清楚依普利酮在不同糖尿病和 CKD 状态的患者中，对心力衰竭相关结局和肾脏结局的影响是否存在差异。

为了解开这些谜团，来自日本东京医科大学等机构的研究人员开展了 EARLIER 试验。这是一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，共有 300 名因急性心力衰竭住院的日本患者参与。研究人员将患者按照是否患有糖尿病和 CKD 进行分类，评估不同类别患者的心血管结局，同时探究依普利酮对心力衰竭相关结局和不良事件的影响。该研究成果发表在《Cardiovascular Diabetology》杂志上。

研究人员开展研究时，主要采用了以下关键技术方法：首先，依据患者 3 个月前的用药情况以及基线糖化血红蛋白（HbA1^c）水平判断是否患有糖尿病，根据基线估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白肌酐比（UACR）确定是否存在 CKD。其次，运用 Cox 回归模型评估糖尿病和 CKD 对心血管事件的影响，以及依普利酮在不同糖尿病和 CKD 状态下对心力衰竭相关事件的作用。另外，通过协方差分析（ANCOVA）比较依普利酮和安慰剂组在随访期间 UACR 水平的变化。

下面来看看具体的研究结果：

• 患者特征：在这 300 名患者中，平均年龄 67±13 岁，男性占 73%。39% 的患者患有糖尿病，60% 为纽约心脏协会（NYHA）心功能 III 或 IV 级，平均 eGFR 为 63±18ml/min/1.73m² ，中位 UACR 为 34mg/g。患者被分为无糖尿病且无 CKD（29%）、有糖尿病无 CKD（12%）、无糖尿病有 CKD（32%）、有糖尿病且有 CKD（26%）这几类。其中，同时患有糖尿病和 CKD 的患者心血管疾病更为常见，血压更高，UACR 水平更高，运动能力也更差。
• 糖尿病 / CKD 与临床结局的关联：在 6 个月的随访期内，18.1% 的患者发生心血管死亡和（或）住院。以无糖尿病和 CKD 的患者为参照，单独患有其中一种疾病的患者，心血管死亡和（或）住院风险并没有显著增加；但同时患有糖尿病和 CKD 的患者，风险则明显升高。即便调整了利钠肽等协变量，这种不良预后依然存在。
• 依普利酮对心力衰竭结局或 UACR 的影响：与安慰剂相比，依普利酮显著降低了心血管死亡、心力衰竭住院、心力衰竭恶化或院外利尿剂强化治疗的复合风险，且这种获益不受糖尿病和（或）CKD 状态的影响。此外，依普利酮对 UACR 水平也有影响。同时患有糖尿病和 CKD 的患者 UACR 水平更高，在 6 个月的观察期内，依普利酮使这部分患者的 UACR 水平下降幅度更大。
• 依普利酮在不同亚组中的安全性：总体而言，依普利酮与安慰剂相比，除了轻度高钾血症（血清钾 > 5.5mmol/L）的发生率有所增加外，并未提高其他与 MRA 相关的不良事件发生率，且严重高钾血症（血清钾 > 6.0mmol/L）的发生率在两组中相似。重要的是，糖尿病和 CKD 状态并不会改变依普利酮相关不良事件的风险。

综合研究结论和讨论部分，该研究表明在日本急性心力衰竭住院患者中，同时患有糖尿病和 CKD 的患者心血管疾病更频繁，运动耐量受限，心血管事件风险更高。然而，依普利酮能显著降低心力衰竭相关事件的风险，且在不同糖尿病和 CKD 状态下疗效和安全性一致。这一结果打消了医生们对于依普利酮在这类患者中使用的部分顾虑，为临床治疗提供了有力的依据，鼓励医生在急性心力衰竭合并糖尿病和 CKD 的患者中积极使用依普利酮，让患者能够从这一治疗中获益，改善预后。不过，研究也存在一些局限性，如样本量有限、缺乏糖尿病类型信息、未使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂等，后续还需要更多的研究来进一步验证和完善相关结论。