综述：冠状动脉搭桥手术高危人群中经时血流管理的应用策略

《Journal of Cardiothoracic Surgery》：Transit time flow management as a management strategy in high-risk groups undergoing coronary artery bypass grafting

这篇综述聚焦冠状动脉搭桥术（CABG），探究经时血流管理（TTFM）对高危患者手术决策及结局的影响。

　　

冠状动脉搭桥术（CABG）的发展与现状

冠状动脉搭桥术自大约 50 年前问世以来，心脏外科医生一直致力于降低围手术期和术后不良事件的发生。随着内乳动脉移植技术的引入、技术的进步以及旨在二级预防冠状动脉疾病进展的医疗管理不断改善，患者的长期预后得到了显著提升，包括死亡率和移植物通畅率等方面。在手术过程中，多种技术已成为 CABG 的标准治疗手段，如合适的移植物选择、识别无动脉粥样硬化的主动脉以及采用微创技术等。

研究背景

REQUEST 研究

REQUEST 研究是一项多中心、前瞻性、国际注册研究，旨在评估经时血流管理（TTFM）对改善冠状动脉移植物评估的影响，并利用超声成功识别无疾病的主动脉区域。该研究在北美 7 个中心招募了 1046 名患者，主要终点是先前计划手术程序的改变频率，次要终点包括手术改变的原因和发生率、主要不良心脏和脑血管事件（MACCE）、新的血液透析需求以及因出血再次手术等。在研究过程中，外科医生经过培训学会使用和解读术中的 TTFM 和高频超声（HFUS）检查，评估时平均动脉压（MAP）设定为 80mmHg，HFUS 探头频率标准化为 15MHz。虽然 TTFM 结果的评估进一步标准化，但最终是否根据 TTFM 结果修改移植物由手术医生决定。

研究目的

本研究旨在评估糖尿病（DM）、终末期肾病（ESRD）患者以及体外循环下冠状动脉搭桥术（ONCAB）与非体外循环下冠状动脉搭桥术（OPCAB）患者的手术结局，并探究在手术室中使用超声和 TTFM 时术中决策的变化，以确定 HFUS 和 TTFM 在高危患者群体中的应用价值。

研究方法

研究人员从文献中筛选出七篇手稿，包括对 REQUEST 研究的子分析，这些子分析描述了 TTFM 和 HFUS 对 DM、ESRD 患者以及 ONCAB 与 OPCAB 患者的影响。记录每项研究中患者的基线特征，并根据特定病理的存在对结果进行分层。随后，将个体的相关特征进行整合，并将每个子分析的结果制成表格。由于这些论文各自的结果之前已经过验证，因此在本综述中未进行额外的统计分析。参与研究的心脏外科医生需经过外部验证，至少进行过 20 例涉及 TTFM 和 HFUS 的 CABG 手术，并接受过 TTFM 和 HFUS 解读的培训，记录术前计划的插管部位、搭桥技术、交叉夹闭部位和吻合数量等，术后记录最终的手术技术并进行比较。

研究结果

糖尿病（DM）患者

在 REQUEST 研究的 402 名 DM 患者中，与非 DM 患者相比，DM 患者冠状动脉靶目标的任何手术改变率略低（11.6% vs. 9.5%，OR 0.80，95% CI 0.53 - 1.21，P=0.288）。然而，经 HFUS 评估后，DM 患者与主动脉相关的手术策略改变率更高（10.2% vs. 6.4%，OR 1.67，95% CI 1.06 - 2.65；P=0.026），主要表现为近端吻合部位的改变，插管和交叉夹闭部位也有变化。同时，DM 患者视觉和触觉反馈导致的手术策略改变率相对非 DM 患者更低（4.0% vs. 4.6%；OR 0.53，95% CI 0.26 - 1.11）。此外，DM 患者完成移植物的改变率更高（8.1% vs. 7.2%，OR 0.88；95% CI 0.55 - 1.41，P=0.589），且 HFUS 和 TTFM 与更高的改变率相关（5.3% vs. 2.6%）。在接受不同手术方式的 DM 患者中，OPCAB 患者的任何策略改变率高于 ONCAB 患者（30.1% vs. 23%，OR 1.44，95% CI 0.92 - 2.25，P=0.108），且 HFUS 和 TTFM 在两种手术方式中均导致更高的改变率。

终末期肾病（ESRD）患者

在 REQUEST 数据库中，约 95 名患者被确定为 ESRD 和慢性肾病（CKD）患者。与肾功能正常的患者相比，ESRD 患者的一些合并症更为常见，如中风（11.6% vs. 5.5%，P=0.019）、糖尿病（53% vs. 38%，P=0.006）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（16% vs. 7%，P=0.002）和左心室射血分数降低（8.7% vs. 1.8%，P=0.001）。HFUS 和 TTFM 导致 CKD 和 ESRD 患者的任何策略改变率更高，包括与主动脉相关的改变（10.5% vs. 1.1%）和冠状动脉靶目标的改变（7.4% vs. 1.1%），尽管原位导管改变率较低（1.1% vs. 3.2%）。ESRD 患者接受 OPCAB 的比例高于肾功能正常的患者（48.4% vs. 38.7%，P=0.064），且使用双侧内乳动脉移植物的频率较低（33.7% vs. 44.2%，P=0.049）。总体而言，ESRD 患者的手术策略改变显著多于非 ESRD 患者（33.7% vs. 24.3%，OR 1.58，95% CI 1.01 - 2.48，P=0.047），移植物修订次数也更多（7.0% vs. 3.4%，OR 2.14，95% CI 1.17 - 3.71）。

OPCAB 与 ONCAB 比较

在 REQUEST 队列中，402 名患者（39.6%）接受 OPCAB，614 名患者（60.4%）接受 ONCAB。OPCAB 患者左内乳动脉（LIMA）和桡动脉的使用率更高，双侧内乳动脉的使用率较低，总体使用的动脉导管更多，HFUS 的使用频率也更高，但用于询问冠状动脉靶目标和完成移植物的频率较低。在没有 HFUS 的情况下，两种手术方式对冠状动脉靶目标的改变无差异，但使用 HFUS 后，OPCAB 患者的改变更多（28.6% vs. 19.9%）。OPCAB 患者与主动脉相关的手术策略改变率是 ONCAB 患者的 4 倍（14.7% vs. 3.4%，OR 4.03，95% CI 2.32 - 7.20），主要是由于 HFUS 发现而改变近端吻合部位。原位导管策略改变在 OPCAB 患者中较少见（0.2% vs. 2.8%，OR 0.09，95% CI 0.01 - 0.56）。此外，动脉导管的修订次数多于静脉导管，且下壁心脏移植物的修订率比前壁或侧壁高 1.8 倍。

讨论

DM 患者

DM 患者冠状动脉疾病通常更为复杂，早期发病风险高，病变技术难度大。HFUS 和 TTFM 在识别合适的冠状动脉靶目标方面具有重要价值，有助于改善冠状动脉吻合位置的选择和评估吻合技术质量。尽管 DM 患者接受 CABG 后的总体预后较差，但多项研究表明 CABG 在该人群中仍优于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。然而，由于 DM 患者术后胸骨伤口感染风险较高，双侧内乳动脉移植物的使用较少，大隐静脉移植物仍是最常用的选择。虽然 HFUS 能识别主动脉粥样瘤，使 DM 患者在插管、交叉夹闭和吻合位置的手术策略改变率更高，但目前缺乏长期门诊随访数据，难以确定其对降低中风风险的益处。

ESRD 患者

ESRD 和 CKD 患者围手术期风险较高，尽管 CABG 在该人群中的优势已得到证实，但外科医生对此类患者进行 CABG 手术仍存在顾虑。该人群冠状动脉病变通常更为复杂和弥漫，手术规划困难，术中使用 HFUS 和 TTFM 有助于发现未预料到的冠状动脉病变，确认移植物修订的必要性。约 11% 的 ESRD 患者因 HFUS 检查而改变主动脉手术策略，且未发生中风，这表明 HFUS 在确保主动脉安全操作方面可能具有一定作用。术后，基于 TTFM 的结果显示，ESRD 患者冠状动脉移植物的血流速率和搏动性与肾功能正常患者相似，这可能得益于 HFUS 和 TTFM 在识别合适冠状动脉吻合部位的作用。

OPCAB 与 ONCAB

OPCAB 患者与主动脉相关的手术策略改变率显著高于 ONCAB 患者，主要由 HFUS 结果驱动，且动脉导管的修订次数更多。HFUS 在检测主动脉粥样瘤方面具有优势，有助于预防中风，使用 HFUS 时中风率为 0.5%，低于未使用时的 1.1%。此外，下壁心脏移植物由于技术难度较高，修订率较高。但本研究未对 OPCAB 和 ONCAB 进行直接比较，也未比较使用和未使用 HFUS 和 TTFM 的结果，且缺乏院外随访数据。

研究局限性

本研究存在一些局限性。由于原始 REQUEST 数据的限制，各子分析中的长期数据有限，难以确定 HFUS 和 TTFM 的真正益处，部分亚组样本量不足也影响了统计显著性。研究未设计成倾向匹配队列，无法直接比较使用和未使用 HFUS 和 TTFM 的情况，且缺乏长期结局数据。参与研究的外科医生经验丰富且经过专业培训，可能限制了数据的普遍性，同时存在因外科医生对 HFUS 和 TTFM 结果的判断而产生的偏倚。此外，各子分析是从并非最初设计用于评估 DM、ESRD 和 OPCAB 与 ONCAB 患者的研究中推断而来，患者特异性数据有限，如糖化血红蛋白 A1C 等，且缺乏手术策略改变率与长期结局相关的数据。

结论

本综述整合了 REQUEST 研究的三个子分析结果，表明 HFUS 在 DM 患者选择主动脉插管、交叉夹闭和近端吻合部位方面可能具有影响，且 HFUS 和 TTFM 相较于单纯的视觉和触觉反馈，在手术过程中对主动脉部分、冠状动脉靶目标和完成移植物的改变率更高。在 ESRD 和 CKD 患者中也有类似发现，这可能与这些人群更复杂的冠状动脉疾病有关。在 ONCAB 与 OPCAB 手术中，TTFM 和 HFUS 同样具有应用价值，可导致主动脉策略改变率提高三倍，有助于准确选择冠状动脉靶目标，并确认移植物修订的必要性和充分性。虽然本研究未比较 HFUS 和 TTFM 在不同亚组中的疗效，但基于手术改变率和术中评估移植物质量的能力，提示 HFUS 和 TTFM 在高危患者群体中可能具有益处。未来需要更多研究来比较 HFUS 和 TTFM 与视觉或触觉反馈在评估移植物质量方面的疗效，并获取长期数据以明确其对患者的益处。综合来看，HFUS 和 TTFM 在 CABG 中，尤其是在高危人群中，可能发挥着有益的作用。