综述：成人手术患者压疮风险评估量表的准确性：一项网状 meta 分析

《BMC Surgery》：The accuracy of the risk assessment scale for pressure ulcers in adult surgical patients: a network meta-analysis

该研究通过网状 meta 分析，发现 ELPO 量表诊断准确性良好，为临床评估提供参考。

　　### 一、研究背景
压力性损伤（PIs）常发生于骨突表面，是指在压力和（或）剪切力的共同作用下，皮肤和（或）皮下组织受到的损伤。术中获得性压力损伤（IAPI）则是指在手术后 48 - 72 小时内，发生在皮肤和（或）深层软组织的急性局部压力相关性组织损伤，且与手术部位相关。手术本身被认为是 PIs 发生的一个危险因素，有研究表明 IAPI 的发生率高达 27.2%，并且它已被列为 2023 版《手术室护理实践指南》的关键质量控制项目之一。

目前国际上有多种压疮风险评估工具。其中，Braden 量表应用时间最长、范围最广，适用于老年患者压疮筛查，评估内容包括感觉、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力。Waterlow 量表专为老年患者设计，主要针对 60 岁以上手术患者，能高精度评估老年患者生理状况和相关疾病，预测压疮风险。Munro 压疮风险评估量表由美国围手术期注册护士协会于 2016 年提出并推荐，主要评估不同手术时期存在的风险因素，常用于 IAPI 风险评估。Scott Triggers（STs）常用于手术患者压疮评估，评估因素包括患者年龄、营养状况、手术时间和手术类型等。手术体位损伤风险评估量表（ELPO 量表）在肢体位置评估项目中，对手术中关节的放置提供了更具体的描述，用于评估患者因手术体位可能遭受的压疮风险。Norton 量表是较早针对老年人的风险评估量表，但患者临床满意度不一，对手术患者的特异性也不完全明确。目前国内外仍缺乏广泛认可的 IAPI 风险评估工具。

网状 meta 分析（NMA），也称为多种治疗 meta 分析或混合治疗比较，旨在综合多项评估多种干预或治疗的研究效应量。本研究采用网状 meta 分析方法，系统评价成人术中压疮风险评估量表的准确性，旨在找到适合在手术室使用的 IAPI 风险评估量表，为临床护理人员选择压疮风险评估工具提供参考和指导，降低成人 IAPI 的发生率。

二、研究方法

1. 纳入与排除标准：纳入标准为研究对象年龄≥18 岁、来自各类医疗机构、手术时长≥2 小时；使用单一或多种压疮量表（如 Munro、Norton、Braden 量表、Scott Triggers、Waterlow 和 ELPO 量表）评估手术期间压疮风险，并明确列出手术病例数和术后压疮数；包含结局指标，如敏感性、特异性或其他可计算数据；对压疮有明确定义。排除标准为综述文章、研究生论文、重复发表的文章、无法获取全文的研究、方法学错误的文献以及数据不完整的文献。
2. 文献检索：两名研究人员独立检索 PubMed、Cochrane 图书馆、Embase、Web of Science、中国知网（CNKI）、万方数据、中国生物医学文献数据库和维普（VIP）数据库，检索时间从数据库建立至 2023 年 8 月，以确保全面及时地检索文献。检索采用主题词和自由词相结合的方式，检索词包括与压力性损伤、风险评估、手术相关的多种词汇。本研究遵循系统评价和 meta 分析的首选报告项目（PRISMA - NMA）指南，并已在 PROSPERO 注册（CRD42023470664）。
3. 文献筛选与数据提取：两名研究人员独立筛选文献、评估质量、提取数据并交叉核对。先筛选摘要，再阅读全文确定研究是否纳入。提取的数据包括一般信息（如标题、作者、发表年份）、基线特征（如研究对象、样本量、评估工具、压疮诊断标准）和结局指标（敏感性、特异性、受试者工作特征曲线下面积）。
4. 质量评价：使用 Review Manager 5.3 评估纳入研究的偏倚风险和临床适用性。从病例选择、待评估的诊断试验、金标准、病例流程以及诊断试验与金标准之间的时间间隔四个维度的 11 个项目评估偏倚风险，同时评估临床适用性。评估由两名研究人员独立进行并交叉核对，有分歧时通过讨论或咨询第三位研究人员解决。
5. 统计方法：使用 R4.3.1 进行数据分析，采用 ANOVA 模型进行贝叶斯诊断试验准确性网状 meta 分析，以优势指数作为六种评估量表准确性排名的依据。在贝叶斯分析中，通过迹线图判断模型的收敛程度，设置迭代次数为 10,000 次，预迭代次数为 1,000 次。当迹线图显示马尔可夫链蒙特卡罗（MCMC）链重叠，且各链的迭代过程无法区分，其比率约为 1 时，认为模型收敛度良好。使用 StataSE 15 绘制网络图。

三、研究结果

1. 文献检索与筛选结果：最初从数据库检索到 6,735 条记录，其中中文论文 3,754 篇，英文论文 2,981 篇。去除重复记录后，剩余 4,542 条。经标题和摘要筛选，排除 4,491 条与研究主题无关的记录。阅读全文后，因研究内容与主题不符、风险评估工具不明确、缺乏必要统计数据或重复发表等原因，进一步排除 27 篇，最终纳入 24 项研究，其中英文研究 4 篇，中文研究 20 篇。
2. 纳入文献的特征：24 篇文献涉及六种压疮评估量表，共纳入 6,721 例病例，均为 18 岁以上接受各类手术（如肝胆、泌尿外科、妇科等）的成年患者。IAPI 的发生率为 12.30%（827/6721），其中 I 期 IAPI（n = 611；73.88%）最为常见，其次是 II 期（n = 107；12.94%）、III 期（n = 5；0.60%）和深部组织损伤（n = 17；2.06%），另有两项研究（n = 87；10.52%）未明确压疮类型。
3. 文献质量评价：文献质量评价表明，各项研究在病例选择和金标准方面偏倚风险较低，在临床适用性方面，病例选择、待评估测试和金标准的匹配度较高。具体而言，在偏倚风险方面，17 项（70.83%）研究病例选择偏倚风险低，23 项（95.83%）指标测试偏倚风险低，22 项（91.67%）参考标准偏倚风险低。在流程和时间方面，14 项（58.33%）评估为低风险。在适用性方面，18 项（75.00%）患者选择适用性风险低，51 项（85.00%）指标测试适用性风险低，22 项（91.67%）参考标准适用性风险低。
4. 网状 meta 分析结果：在网络图中，节点代表评估工具，节点和边的大小与研究数量成正比。结果显示，Braden 量表的研究数量最多，其次是 Munro 量表，比较 Braden 量表和 Munro 量表的研究数量也最多，其次是 Braden 量表和 Waterlow 量表的比较研究。基于优势指数排名，ELPO 量表优势指数最高，其次是 Norton 量表、Waterlow 量表、Munro 量表、ST 量表和 Braden 量表。通过迹线图评估模型收敛性，结果显示两条 MCMC 链从初始阶段就达到稳定收敛，后续计算中大部分拟合链重叠，表明模型拟合良好，收敛度令人满意。

四、讨论

手术室是压疮发生的高危场所，本系统评价显示 IAPI 的发生率为 12.30%，与 Tschannen 等人的研究结果（12%）相近。多数报告病例为 I 期和 II 期压疮，压疮好发部位为骶尾部、臀部和髋部，这与之前 Li 等人对住院成人压疮患病率的研究一致，这些部位因承受高负荷压力，所以特别容易发生压疮。多项研究指出，糖尿病、高血压、高血脂和异常的身体质量指数（BMI）是 IAPI 发生的独立危险因素，Chung 等人的研究强调老年人是 IAPI 的高危人群，Sun 等人发现有压疮的患者年龄明显大于无压疮患者，这是因为老年人存在肌肉萎缩、皮下脂肪减少、皮肤松弛和基础疾病等生理变化，使其比年轻人更容易发生压疮。预防压疮的关键在于使用经过验证的压疮评估量表对患者进行早期评估。

本研究纳入了六种常用的 IAPI 风险评估工具，通过优势指数排名比较它们预测 IAPI 的能力，发现 ELPO 量表诊断准确性最高。ELPO 量表包含手术体位、手术时长、麻醉类型、支撑面减压装置、肢体放置角度、基础疾病和患者年龄七个评估项目，每个项目都有良好的区分度，这些指标也是导致 IAPI 发生的重要因素。手术时患者常需保持固定体位，且多数手术患者病情危重或有基础疾病，麻醉状态会损害他们的保护反射和肌肉张力，使其无法感知缺血状态，属于压疮高危人群。有研究表明，使用有效的减压装置可显著降低受压皮肤压疮的发生，ELPO 量表专注于评估手术相关的压疮风险，能有效预测因手术体位导致的术中压疮风险。

不过，ELPO 量表的联合敏感性和特异性表现一般，这可能与纳入研究数量较少、缺乏与其他量表的充分比较有关。现有证据表明，一些评分工具不完全适用于 IAPI 风险评估，不利于临床护士判断患者压疮风险，这可能与量表临床应用差异等因素有关。在未来临床工作中，可以改进现有量表或开发新量表，添加必要评估指标，提高对手术患者的评估效果。此外，本研究仅关注量表预测的准确性，未来研究还需进一步完善评估指标体系，不仅关注准确性，还要关注量表的可靠性、有效性等方面，以全面评估量表的质量和适用性。

五、研究结论

本研究采用网状 meta 分析方法，结果显示 ELPO 量表具有良好的诊断准确性。因此，建议护士在评估手术患者压疮风险时，优先使用 ELPO 量表，以提高评估的准确性和效率。未来研究应进一步探索和完善压疮评估量表，更好地满足临床需求，为患者提供更安全、高效的护理服务。