Pringle maneuver 助力布加综合征相关肝移植：减少出血与手术时长的新突破

《BMC Surgery》：The pringle maneuver for Budd-Chiari syndrome-related orthotopic liver transplantation: an experience from a large referral center

为降低布加综合征（BCS）肝移植术中出血风险，研究人员探究 Pringle maneuver（PM）效果，发现其可减少出血与输血，缩短手术时长。

　　### 布加综合征肝移植的困境与 Pringle maneuver 的探索之旅
在医学领域，布加综合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）是一种犹如 “定时炸弹” 般危险的疾病。它指的是在没有心脏或心包病变的情况下，肝静脉流出道发生梗阻。对于病情逐渐发展，因慢性淤血导致肝硬化的 BCS 患者而言，原位肝移植（orthotopic liver transplantation，OLT）是他们重获新生的唯一希望。然而，这条 “重生之路” 却充满荆棘。在 OLT 手术的肝切除术阶段，医生们面临着巨大挑战。患者肿大且充血的肝脏不仅难以操作，而且来自扩大的侧支静脉的血液回流，使得手术中出血风险极高。大量且难以控制的出血，不仅会延长手术时间，还会让患者的血流动力学变得不稳定，手术室内紧张的氛围也会让医生们压力倍增。此外，先前研究表明，输血与 OLT 术后较高的发病率和死亡率相关。因此，如何减少 BCS 患者 OLT 术中出血及后续输血，成为改善患者预后、减轻不良后果、让手术更平稳进行的关键。

来自设拉子医科大学（Shiraz University of Medical Sciences）设拉子移植研究中心的研究人员 Kourosh Kazemi、Alireza Shamsaeefar 等人开展了一项重要研究，相关成果发表在《BMC Surgery》上。他们旨在评估在 BCS 相关 OLT 手术肝切除术阶段开始时，通过 Pringle maneuver（PM，即间歇性阻断肝十二指肠韧带内门静脉三联的肝血流流入）来减少术中出血的有效性。

研究人员采用回顾性研究方法，对 2010 - 2022 年前瞻性收集的数据进行分析。研究对象为 18 岁以上、终末期肝病模型（MELD）评分高于 15、经腹部增强计算机断层扫描（CTS）或磁共振成像（MRI）证实肝静脉梗阻、无完全门静脉血栓形成（均为 Yerdle 1 或 2 级）且无骨髓增殖性疾病的患者。根据手术中是否使用 PM，将患者分为 PM 组（2018 年后手术患者）和非 PM 组（NPM 组，2018 年前手术患者）。

在手术操作方面，PM 组患者在打开腹腔、插入腹腔牵开器并抽吸腹水后，在进行任何解剖操作前，通过温氏孔插入一个弯曲的侧咬 Satinsky 夹，完全阻断肝十二指肠韧带，从解剖开始持续至肝门解剖完成。之后按常规步骤进行肝门解剖、分离结扎相关组织，完成整个 OLT 手术。

统计分析时，研究人员使用 SPSS 26 软件，以 p < 0.05 为有统计学意义。采用 t 检验、卡方检验（或 Fisher 精确检验）、Mann - Whitney U 检验以及协方差分析（ANCOVA）等方法，对不同类型的数据进行分析。

研究结果

1. 患者基本特征：从 3539 例 OLT 记录中筛选出 55 例 BCS 患者，PM 组 17 例，NPM 组 38 例。两组在性别、年龄、BMI、体重、身高、MELD 评分以及 BCS 类型等方面均无显著差异。
2. 术中出血和输血情况：PM 组术中平均失血量（1418 ± 621 ml）显著低于 NPM 组（2240 ± 1591 ml，t 检验 p = 0.045，ANCOVA 检验 p = 0.040），PM 组浓缩红细胞（PC）输血量（418 ± 423 ml）也显著低于 NPM 组（1263 ± 1557 ml，t 检验 p = 0.033，ANCOVA 检验 p = 0.034）。虽然 NPM 组手术时间更长，但最初差异无统计学意义（p = 0.066），调整年龄因素后，ANCOVA 模型中差异有统计学意义（p = 0.044）。
3. 死亡率及肝肾功能指标：NPM 组 30 天死亡率为 16%（n = 6），死亡原因包括原发性无功能、肝动脉血栓形成（HAT）、败血症等；PM 组 30 天死亡率为 0%，差异虽无统计学意义（p = 0.083），但临床意义重大。研究期间，PM 组总体死亡率为 6%（1 例因静脉血栓栓塞事件（VTEs）在 OLT 术后 60 天死亡），NPM 组为 26.3%（死亡原因包括 COVID - 19、败血症、心肌梗死、VTEs 等），差异接近有统计学意义（p = 0.077）。在肝肾功能指标方面，除术后 7 天腹水体积（p = 0.045）外，两组血清肝酶、胆红素、国际标准化比值（INR）等指标无显著差异，术后 7 天血清肌酐（Cr）和尿量也无显著差异。

研究结论与意义

本研究首次证实，在 BCS 相关 OLT 手术中，进入腹腔后、松开肝脏附着前应用 PM，可有效减少术中出血和输血，缩短手术时长，且对移植物无明显损害。PM 通过减少充血肝脏的血流，促进开放的肝门侧支收缩，便于肝切除术阶段肝韧带和膈附着处的分离，为外科医生的操作提供了便利。

不过，该研究也存在一定局限性。例如，PM 的具体持续时间未记录，虽未超过 45 分钟，但未来研究应关注其对再灌注综合征的影响；研究样本量有限，且未评估一些可能影响结果的因素，如其他血栓形成性疾病；未进行随机对照试验，建议后续开展相关研究。

尽管如此，这项研究为 BCS 相关 OLT 手术提供了重要参考，让我们在应对这一复杂疾病的手术治疗上迈出了重要一步，为更多患者带来了希望。