优化高风险糖尿病患者 SGLT2抑制剂和 GLP-1 RA 处方：退伍军人事务部的质量改进干预成果显著

《BMC Primary Care》：Optimizing SGLT2 inhibitor and GLP-1 RA prescribing in high-risk patients with diabetes: a Department of Veterans Affairs quality improvement intervention

研究针对 GLP-1 RA 和 SGLT2抑制剂使用不足问题，开展质量改进干预研究，显著提升了药物处方率。

　　在糖尿病治疗领域，近年来胰高血糖素样肽 - 1 受体激动剂（GLP-1 RA）和钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT₂）抑制剂展现出令人瞩目的临床益处。它们不仅能降低主要不良心血管事件（MACE）风险，改善肾脏功能，SGLT₂抑制剂还能减少伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史或高风险的 2 型糖尿病（T2D）患者的心力衰竭（HF）住院率，在其他人群中也有类似积极作用。美国糖尿病协会（ADA）推荐，T2D 合并 ASCVD、慢性肾脏病（CKD）和 / 或 HF 的患者使用这些药物，且不受血糖控制水平或二甲双胍使用情况的限制。

然而，现实却令人遗憾。尽管这些药物功效卓越，但实际应用中却未得到充分利用。内部数据显示，患有糖尿病且合并 ASCVD、CKD 和 / 或 HF 的患者中，仅有一小部分能获得相应处方。在美国退伍军人事务部（VA）系统，包括研究开展的安阿伯退伍军人医疗保健系统（VAAAHS），这些药物的处方率较低。分析原因，主要是处方医生对这些药物的使用经验不足，对于已达治疗目标的患者调整糖尿病治疗方案存在顾虑，并且过去 VA 内部认为使用这些药物缺乏支持。例如，在 2021 年 2 月前，唯一可用的 SGLT₂抑制剂恩格列净需满足特定标准才能使用，GLP-1 RA 司美格鲁肽则需要药剂师预先授权。

面对这种情况，为改善患者治疗效果，VAAAHS 的研究人员开展了一项质量改进（QI）干预研究。该研究成果发表在《BMC Primary Care》上。

研究人员开展此项研究时，主要采用了以下关键技术方法：利用 VA 现有的糖尿病信息工具集，包括患者报告和趋势报告，以此确定符合条件的患者并评估处方趋势；通过多学科协作，由临床药师（CPPs）和家庭远程健康护士负责患者外展工作，初级保健医生（PCPs）参与患者内展工作；运用差异分析，对比 VAAAHS、所属区域（VISN 10）以及全国 VA 系统在干预前后 SGLT₂抑制剂和 GLP-1 RA 的处方率变化。

研究结果如下：

• 干预实施情况：家庭远程健康护士和 CPPs 对 445 名患者进行了外展工作，其中 48%（n=215）的患者开始使用 SGLT₂抑制剂或 GLP-1 RA。4 名 CPPs 为 72 名医疗人员提供了 101 次一对一的学术指导课程。
• 处方率变化：干预前，VAAAHS、VISN 10 区域和全国 VA 系统的处方率分别为 22.7%、20.3% 和 18.7%。经过 12 个月的干预，这三个地区的处方率分别提升至 37.9%、28.4% 和 26.5%。干预结束 6 个月后，VAAAHS 的处方率继续上升至 42.4%，VISN 10 区域达到 32.2%，全国 VA 系统为 30.2%。VAAAHS 的处方率增长速度显著快于 VISN 10 区域和全国 VA 系统（p<0.001） 。
• 临床人员反馈：参与外展工作的临床人员中，家庭远程健康护士参与率达 100%（n=7），CPPs 参与率为 81%（13/16）。干预后调查显示，临床人员认为项目目的教育、沟通，文档和审查模板，团队成员间的沟通以及易用的报告等因素促进了外展工作，但时间不足和联系患者困难是主要障碍。

在研究结论和讨论部分，此次多学科、多方面的干预显著提高了 SGLT₂抑制剂和 GLP-1 RA 的处方率，这对改善患者心血管、肾脏功能以及心力衰竭预后意义重大。该干预借助现有工具集和常规临床人员，无需额外技术或专门人员，为其他医疗机构提供了可借鉴的模式。不过，研究也存在一定局限性，如糖尿病信息工具集本身存在局限，无法全面评估差异和涵盖非 VA 医疗信息；研究多组件特性难以确定哪种干预措施最有效；研究结果在 VA 系统外的适用性可能存在差异。

总体而言，这项研究表明，通过临床层面的人群健康干预，能够大幅提高 SGLT₂抑制剂和 GLP-1 RA 的处方率，并且利用现有临床报告中的数据就可进行效果评估，为糖尿病临床治疗和药物管理提供了重要参考，有助于推动医疗系统更好地为患者服务，提升整体医疗质量。