联合窄带成像放大内镜与18F - 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描：食管癌术前精准诊断的新希望

《Esophagus》：The usefulness of combining narrow-band imaging with magnifying endoscopy and 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography for predicting the depth of invasion in superficial esophageal squamous cell carcinoma

为精准判断食管鳞状细胞癌（ESCC）术前肿瘤深度，研究联合 NBI-ME 与 FDG-PET，发现能提升诊断性能，利于术前评估。

　　在医学领域，食管癌是严重威胁人类健康的疾病，其中食管鳞状细胞癌（Esophageal Squamous Cell Carcinoma，ESCC）在日本是最常见的食管癌组织学类型，占据食管癌病例的 80 - 90%。对于早期的 ESCC 患者而言，内镜切除术（Endoscopic Resection，ER）因创伤小成为重要治疗手段。然而，能否进行 ER 治疗，关键在于精准判断肿瘤的浸润深度。按照 2022 年日本食管学会食管癌治疗指南，肿瘤浸润至 T1a - 黏膜固有层（Lamina Propria Mucosae，LPM）是 ER 的绝对适应证；浸润至 T1a - 黏膜肌层（Muscularis Mucosae，MM）或 T1b - 黏膜下层（Submucosa，SM）1 为相对适应证；但若是怀疑肿瘤浸润深度达到 cT1b-SM2 及更深，患者则需进行手术干预或放化疗。如果在 ER 后病理诊断发现肿瘤浸润深度为 pT1b-SM2 及更深，就必须追加其他治疗手段来实现治愈。但这无疑会给患者带来身心负担，还会耽误治疗时间。所以，术前准确诊断 cT1b-SM2 及更深的病变对治疗决策的制定至关重要。

目前，窄带成像放大内镜（Narrow-Band Imaging with Magnifying Endoscopy，NBI-ME）可依据日本食管学会（JES）分类，将肿瘤内微血管（B 型血管）分为 B1、B2 和 B3 型，以此来判断肿瘤浸润深度。然而，NBI-ME 中 B 型血管的诊断性能存在不足，尤其是 B2 型血管。同时，内镜超声检查在区分 cT1b-SM2 及更深浸润病变方面，相比 NBI-ME 并无明显优势。18F - 氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography，FDG-PET）虽能显示肿瘤细胞的代谢活性，且最大标准摄取值（SUV_max）与 ESCC 的深度相关，但单独使用 FDG-PET 诊断肿瘤浸润深度是否达到 cT1b-SM2 及更深的研究较少。此外，仅有一项研究尝试联合 NBI-ME 和 FDG-PET 评估 ESCC 的深度，所以二者联合诊断的效果仍有待验证。

为了解决这些问题，秋田大学医院（Akita University Hospital）的研究人员开展了相关研究。他们的研究成果发表在《Esophagus》杂志上。该研究表明，联合 NBI-ME 和 FDG-PET 显著提升了对 pT1b-SM2 及更深浸润的鉴别能力，为术前更有效地缩小浅表 ESCC 的 ER 适应证范围提供了帮助。

在研究方法上，研究人员从 2016 年 1 月至 2023 年 1 月，选取了秋田大学医院未接受过上消化道手术、术前进行 FDG-PET 和内镜观察（包括 NBI-ME）且经组织学诊断为 ESCC 的患者。排除接受过术前化疗或放化疗，以及术后病理显示肿瘤浸润超过 pT2 - 固有肌层（MP）的患者。之后，对患者进行 FDG-PET 扫描，扫描前患者需禁食至少 6 小时，且血糖控制在 140mg/dL 以下，以此获取原发性病变的 SUV_max 。同时，使用放大内镜依据 JES 分类评估病变浸润深度，观察病变内微血管（B 型血管）情况。术后对切除标本进行组织病理学评估，按照食管癌治疗指南对肿瘤浸润深度进行分类。最后，运用多种统计分析方法评估各项检查的诊断性能。

研究结果如下：

• 与组织病理学深度相关的因素：研究共纳入 127 例患者的 137 个 ESCC 病变，其中 97 个病变接受 ER 治疗，40 个接受手术治疗，53 个病变（44.7%）达到 pT1b-SM2 及更深浸润。pT1a-EP - pT1b-SM1 组的隆起性病变明显少于 pT1b-SM2/SM3 组。
• B 型血管的诊断性能：NBI-ME 评估结果显示，B1 型和 B3 型血管的特异性和阳性预测值较高，而 B2 型血管的诊断性能较低，超过一半的 B2 型病变预估病理类型与实际不符。
• FDG-PET 在鉴别 pT1b-SM2 及更深浸润病变中的诊断性能：pT1b-SM2/SM3 组的 SUV_max 明显高于 pT1a-EP/LPM 和 pT1a-MM/pT1b-SM1 组。以 SUV_max ≥2.4 为临界值，FDG-PET 具有较高的敏感性和阴性预测值，但特异性和阳性预测值较低。
• NBI-ME 和 FDG-PET 联合诊断方案（N-P 分类）的开发：鉴于 NBI-ME 和 FDG-PET 各有优势，研究人员整合二者开发了 N-P 分类。结果显示，N-P 分类的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为 83.0%、89.3%、83.0%、89.3% 和 86.9%，相比单独使用 NBI-ME 或 FDG-PET，诊断性能显著提升。

研究结论与讨论部分指出，术前诊断 T1b-SM2 及更深浸润病变对 ESCC 的 ER 适应证选择至关重要。联合 NBI-ME 和 FDG-PET 在鉴别 pT1b-SM2 及更深浸润方面，比单独使用任一方法都更有效。虽然 N-P 分类系统存在一定局限性，如可能导致过度治疗，但它为医生和患者提供了更精确的肿瘤浸润深度预估，有助于共同决策浅表 ESCC 的治疗方案。此外，本研究也存在一些不足，如单中心回顾性研究样本量较小，可能存在选择偏倚；SUV_max 的最佳临界值可能因 PET-CT 扫描仪不同而有所差异；研究尚未得到验证，需要进一步开展不同环境下的前瞻性研究。但总体而言，该研究为食管癌的术前诊断提供了新的思路和方法，具有重要的临床意义。