急性串联病变机械取栓联合紧急颈动脉支架置入术中静脉溶栓的安全性研究：多中心回顾性匹配分析成果显著

《Neuroradiology》：Safety of emergent carotid stenting after thrombolysis: a multicenter retrospective matched analysis

研究为评估急性串联病变（TL）患者行机械取栓（MT）联合紧急颈动脉支架置入（eCAS）时静脉溶栓（IVT）的安全性，发现 IVT 不影响安全性及临床结局。

　　在脑血管疾病的治疗领域，急性缺血性脑卒中是一种严重威胁人类健康的疾病，其中串联病变（Tandem lesions，TL）较为特殊，它指的是颈部颈内动脉（ICA）的高度狭窄或闭塞，同时伴有同侧前循环颅内大血管闭塞（LVO），约占所有 LVO 急性缺血性脑卒中的 10 - 15%。目前，机械取栓（Mechanical thrombectomy，MT）联合紧急颈动脉支架置入（emergent carotid artery stenting，eCAS）被认为对 TL 患者的治疗有益，但在围手术期的抗血小板治疗方面却存在诸多争议。

一方面，不同的抗血小板药物组合和使用时机，在平衡治疗效果与出血风险上难以抉择。一线药物包括静脉注射阿司匹林（单独使用或与氯吡格雷联合）以及糖蛋白 II_b/III_a抑制剂（GPI）等，但其他抗血小板药物也在使用。另一方面，IVT 与围手术期抗血小板治疗联合使用时，会增加颅内出血的风险，这使得神经介入医生在进行支架置入时有所顾虑。在现实临床实践中，由于缺乏明确的指导，不同中心的围手术期抗血栓治疗方案差异很大，对于出血风险较高的患者，可能会避免积极的抗血小板治疗，甚至选择不进行支架置入的血管成形术。

为了解决这些问题，来自多个国际医疗中心的研究人员展开了研究，该研究成果发表在《Neuroradiology》杂志上。

研究人员采用了回顾性观察研究方法，对 17 个综合卒中中心的前瞻性数据库进行筛选，收集了 2016 年 1 月至 2023 年 6 月期间接受 MT 联合 eCAS 治疗的 TL 患者的数据。这些患者通过非增强计算机断层扫描（CT）和 CT 血管造影进行诊断。

在治疗过程中，符合条件的患者会接受组织型纤溶酶原激活剂的静脉溶栓治疗。同时，研究人员记录了不同的围手术期抗血小板治疗方案。手术通过股动脉或桡动脉途径进行，使用支架取栓器、接触抽吸或联合技术进行机械取栓，成功再通的标准是改良脑梗死治疗（mTICI）评分达到 2b - 3。

研究的主要结局指标包括脑实质血肿（PH）2 型的发生情况（即 PH 占据梗死组织 > 30% 且有相关占位效应）以及索引事件后 90 天内的全因死亡率；次要结局指标包括 PH 1 型的发生情况（PH 占据梗死组织 < 30% 且无或仅有轻微占位效应）、颅外大出血事件、早期支架血栓形成（血管内手术后 24 小时内发生的血栓形成）、MT 后的有效再通以及 90 天的功能结局（使用改良 Rankin 量表（mRS）评分，0 - 2 分表示功能独立）。

研究人员使用倾向得分匹配（PSM）的方法，尽量减少基线临床和手术特征的影响。通过这种方法，创建了具有相似倾向得分的患者对，以评估 IVT 对结局指标的影响。

研究结果显示，在 560 名纳入的患者中，47.3% 的患者在血管内手术前接受了 IVT。经过 PSM 后，不同抗血小板方案下，接受 IVT 和未接受 IVT 的患者在 PH 2 型发生率（5.2% 对 6.9%，p = 0.7）和全因死亡率（7.5% 对 8.2%，p = 0.8）方面均无显著差异。此外，IVT 对再通率和临床结局也没有影响。亚组匹配分析也得到了类似的结果，在接受围手术期阿司匹林和接受 GPI 负荷剂量加 GPI 维持剂量的患者亚组中，IVT 和未 IVT 患者在各项安全性和有效性结局指标上均无显著差异。

研究结论表明，急性 TL 患者行 MT 联合 eCAS 时，先前的 IVT 不会影响手术的安全性，也不会改善再通率和临床结局。这一发现具有重要意义，意味着 IVT 不应因担心与支架通畅所需的早期抗血小板药物联合使用会增加颅内出血风险，而成为放弃急性支架置入的理由。不过，该研究也存在局限性，由于其回顾性设计，数据可能受到多种因素的影响，结果需要未来的随机对照试验进一步验证。但无论如何，这项研究为急性 TL 的治疗提供了重要的参考依据，为后续更深入的研究和临床实践指明了方向。