残余胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值对腹膜透析患者死亡率的预测意义

《Lipids in Health and Disease》：Association of the remnant cholesterol to high-density lipoprotein cholesterol ratio with mortality in peritoneal dialysis patients

为探究 RC/HDL-C 比值与腹膜透析（CAPD）患者死亡率关系，研究发现该比值可独立预测患者死亡率。

　　在健康医学领域，腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）作为终末期肾病的重要治疗手段之一，影响着众多患者的生活与健康。终末期肾病在全球范围内普遍存在，严重冲击着医疗保健系统，而 CAPD 约占透析患者总数的 11%。在这些接受 CAPD 治疗的患者中，心血管并发症是导致死亡的首要原因。

患者的脂质代谢异常在其中扮演着关键角色，像总胆固醇（Total Cholesterol，TC）、甘油三酯（Triglyceride，TG）、低密度脂蛋白胆固醇（Low-Density Lipoprotein Cholesterol，LDL-C）升高，同时高密度脂蛋白胆固醇（High-Density Lipoprotein Cholesterol，HDL-C）水平降低，都是常见的表现，其中高甘油三酯血症尤为普遍。传统治疗策略主要聚焦于降低 LDL-C，但即便 LDL-C 达到指南推荐目标，心血管风险依然存在，针对提升 HDL-C 的药物干预也效果不佳，这表明残余胆固醇（Remnant Cholesterol，RC）升高可能是剩余心血管风险的潜在因素。

此前，虽有研究表明 RC、HDL-C 分别与心血管疾病和死亡率相关，但对于 RC/HDL-C 比值与 CAPD 患者死亡率之间的关系，尚无研究涉及。为了填补这一空白，来自广州医科大学第二附属医院等多家国内医疗机构的研究人员开展了此项研究，相关成果发表在《Lipids in Health and Disease》上。

研究人员进行了一项多中心回顾性队列分析，数据来源于中国多中心数据库（The Ever-green Tree Nephrology Group [ETNG]）。研究选取了 2005 年 1 月 1 日至 2016 年 5 月 31 日期间正在接受 CAPD 治疗的患者，要求年龄在 18 - 80 岁之间，且初始 CAPD 治疗后存活至少 3 个月，排除患有恶性疾病的患者，最终纳入 2006 例患者。研究严格遵循赫尔辛基宣言，获得了广州医科大学第二附属医院伦理审查委员会的批准，因研究仅涉及匿名临床数据，伦理委员会豁免了知情同意。

在研究方法上，主要采用了以下关键技术：一是对患者进行多中心的回顾性队列研究，收集患者的各项信息；二是通过特定的检测方法测量血脂，如采用 CHOD-PAP 技术检测 TC，酶比色法测量 TG，均相酶比色法测定 LDL-C，选择性抑制法评估 HDL-C，计算得出 RC 及 RC/HDL-C 比值；三是运用统计分析方法，通过限制立方样条（Restricted Cubic Spline，RCS）建模评估 RC/HDL-C 比值与死亡率的关系，进行单因素和多因素 Cox 比例风险回归分析，并开展亚组分析 。

研究结果如下：

1. 基线特征：分析队列的 2006 名参与者，中位年龄 51 岁，男性占 54.7%，20.7% 患有糖尿病，14.7% 有心血管疾病（Cardiovascular Disease，CVD），中位 RC/HDL-C 比值为 0.55。高 RC/HDL-C 比值与年龄较大、使用血管紧张素转换酶抑制剂（Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor，ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（Angiotensin Receptor Blocker，ARB）、CVD 风险更高相关，还与 BMI、白细胞、血小板、血红蛋白、TG、空腹血糖、血清钙、总 Kt/V、肾残余功能（Renal Residual Function，RRF）升高以及血压、血清钾和血清磷降低有关。
2. RC/HDL-C 比值与死亡率：中位随访期为 21.7 个月，期间发生 549 例全因死亡，269 例死于 CVD。低 RC/HDL-C 组死亡率为 36.0/1000 人年，高比值组为 51.4/1000 人年。Kaplan-Meier 分析显示，高 RC/HDL-C 组全因死亡率和 CVD 死亡率更高。多变量调整后的 Cox 回归模型表明，高 RC/HDL-C 组全因死亡率和 CVD 死亡率的风险比（Hazard Ratio，HR）分别为 1.335（95% CI，1.112 - 1.603）和 1.319（95% CI，1.013 - 1.717）。在竞争风险分析中，不同 RC/HDL-C 组的全因死亡率累积发生率曲线差异显著，但在转血液透析（Hemodialysis，HD）、肾移植、转院和失访方面无差异。
3. 与 RC 和 HDL-C 的比较：多因素 Cox 逐步回归分析显示，升高的 RC 水平与 CAPD 患者全因死亡风险增加显著相关，但与 CVD 死亡率无差异，HDL-C 浓度与 CVD 或全因死亡率均无统计学意义。
4. 亚组分析：对不同性别、是否患糖尿病、是否患高血压、甘油三酯水平以及年龄亚组进行分析，Cox 比例风险回归和森林图显示，各亚组中 RC/HDL-C 比值与心血管 / 全因死亡率之间均无显著交互作用。

研究结论和讨论部分指出，该研究表明 RC/HDL-C 比值与 CAPD 患者全因和 CVD 死亡率风险增加密切相关，联合评估 RC 和 HDL-C 比单独评估单个生物标志物能更好地预测 CAPD 患者的 CVD 死亡率。虽然目前尚不清楚 RC/HDL-C 比值预测死亡率的具体机制，但可能与脂质代谢失衡、慢性炎症以及代谢综合征等因素有关。此外，研究还发现高 RC/HDL-C 组患者的血压、血红蛋白、总 Kt/V 和 RRF 值存在差异，不过这些关系还需进一步研究确定。

总的来说，该研究确立了 RC/HDL-C 比值作为 CAPD 患者死亡率风险的新预后生物标志物，有助于对腹膜透析患者进行死亡风险分层，为维持性透析人群的脂质管理研究开辟了新方向。临床医生在关注 CAPD 患者脂质谱时，除了传统的 TG 和 LDL-C，应重视 RC/HDL-C 比值，对高 RC、低 HDL-C 的患者加强医疗护理和监测，制定更个性化的治疗方案。